Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n    Министерство здравоохранения\r\n               СССР                       Медицинская документация\r\n                                                 Форма N 052/у\r\n    ____________________________        Утверждена Минздравом СССР\r\n       наименование учреждения            04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                              КАРТА\r\n  профилактических флюорографических обследований заведена \r\n                       _________________\r\n                       число, месяц, год\r\n \r\n Длительно не обследовался флюорографически \r\n(рентгенологически) ___________ лет.\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество ______________ Пол: М - 1; Ж - 2\r\n Год рождения ___________  Наличие отягощающих хронических \r\n                           заболеваний (вписать)\r\n Профессия ______________  _______________________________________\r\n Адрес (домашний) _______  __________________________________  (1)\r\n ________________________  Обязательный контингент             (2)\r\n ________________________  Другое организованное население:\r\n Место работы ___________  Работающие                          (3)\r\n ________________________  В т.ч. работники мелких предпр.     (4)\r\n ________________________  Учащиеся                            (5)\r\n ________________________  Неорганизованное население          (6)\r\n                           (подчеркнуть)\r\n 

Дата 
флюорографии 

Дата 
флюорограммы 

Результаты оценки флюорограммы 

Заключение 
по 
флюорограмме 

I чтение 

II чтение 

вид 
патологии 

локализация 

подпись 
врача 

контр. 
дообследования 

вид 
патологии 

локализация 

подпись 
врача 

контр. 
дообследования 

1 

2 

3,1 

3,2 

3,3 

3,4 

4,1 

4,2 

4,3 

4,4 

5 

 \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n                                      Оборотная сторона ф. N 052/у\r\n 

1 

2 

3,1 

3,2 

3,3 

3,4 

4,1 

4,2 

4,3 

4,4 

5 

 \r\n 

Дата 
рентгенологического 
дообследования 

Метод 
рентгенологического 
дообследования 

Рентгенологический 
диагноз 

Заключительный 
клинико-рентгенологический 
диагноз 

 \r\n \r\n \r\n                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n    Министерство здравоохранения\r\n               СССР                       Медицинская документация\r\n                                               Форма N 063/у\r\n    ____________________________        Утверждена Минздравом СССР\r\n       наименование учреждения              04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                           КАРТА\r\n              профилактических прививок\r\n \r\n    Взят на учет __________  для организованных детей наименование\r\n                  (дата)     детского учреждения _________________\r\n                             _____________________________________\r\n 1. Фамилия, имя, отчество _________ 2. Дата рождения ____________\r\n 3. Домашний адрес: населенный пункт _______ улица _______________\r\n    дом __________ корпус ___________ кв. _____________\r\n Отметка о перемене адреса _______________________________________\r\n \r\n                                       Прививки против туберкулеза\r\n 

Туберкулезные 
пробы 

Возраст

Дата

Доза

Серия

Реакция 
на прививку
(местная) 

Медицинский 
отвод (дата,
причина) 

дата 

результат

Вакцинация 

Ревакцинация

 \r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n                                                    стр. 2 N 063/у\r\n \r\n                                    Прививки против полиомиелита\r\n 

Возраст 

Дата 

Серия 

Возраст 

Дата 

Серия 

Возраст 

Дата 

Серия 

 \r\n                  Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>\r\n 

Возраст

Дата

Доза

Серия

Наименование
препарата 

Реакция на 
прививку 

Медицинский
отвод 
(дата, 
причина) 

общая Т 

местная 

Вакцинация 

Ревакцинация

 \r\n    ----------------------------------\r\n    <*> - Препарат обозначать  буквами:  АКДС  -  адсорбированная,\r\nкоклюшно-дифтерийно-столбнячная  вакцина;  АДС  -  адсорбированный\r\nдифтерийно-столбнячный      анатоксин;      АДС-М-анатоксин      -\r\nадсорбированный  дифтерийно-столбнячный  анатоксин  с  уменьшенным\r\nсодержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин;\r\nАС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.\r\n \r\n                                                 стр. 3 ф. N 063/у\r\n \r\n                                         Реакция Шика <*>\r\n 

Дата 
постановки 

Доза 

Серия 

Дата 
проверки 

Результат 

Дата 
постановки 

Доза 

Серия 

Дата 
проверки 

Результат 

 \r\n    --------------------------------\r\n    <*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++;  ++;\r\n+; +-; -) интенсивности.\r\n \r\n                                      Прививки против паротита\r\n 

Возраст 

Дата 

Доза 

Серия 

Реакция на прививку 

Медицинский 
отвод 
(дата, причина) 

общая Т 

местная 

 \r\n                                        Прививки против кори\r\n 

Возраст 

Дата 

Доза 

Серия 

Реакция на прививку 

Медицинский 
отвод 
(дата, причина) 

общая Т 

местная 

 \r\n                                                 стр. 4 ф. N 063/у\r\n \r\n                 Прививки против других инфекций _________________

Возраст 

Дата 

Доза 

Серия 

Наименование 
препарата 

Реакция на
прививку 

Медицинский 
отвод 
(дата, 
причина) 

общая Т 

местная 

Вакцинация 

Ревакцинация 

 \r\n    Дата снятия с учета ____________      Подпись ________________\r\n    Причина ______________________________________________________\r\n    Карта   заполняется   в   детском   лечебно-профилактическом  \r\nучреждении   (ФАП)  при  взятии  ребенка на учет. В случае выезда \r\nребенка из город  (района) на руки выдается справка о проведенных \r\nпрививках.\r\n    Карта остается в учреждении.\r\n \r\n