Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                           Форма N 065-1/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______\r\n                 больного грибковым заболеванием\r\n \r\n Дата заполнения извещения "....." ___________________ 19...... г.\r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)\r\n 3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________\r\n 4. Адрес по месту выявления _____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)\r\n 7. Кем направлен ________________________________________________\r\n 8. Место и адрес работы _________________________________________\r\n 9. Профессия ____________________________________________________\r\n 10. Для детей:  посещает ли детское учреждение,  адрес учреждения\r\n     (группа, класс)\r\n _________________________________________________________________\r\n 11. Диагноз подробный ___________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 12. Дата проведения первого обследования ________________________\r\n 13. Данные микроскопического исследования _______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 14. Культура грибка _____________________________________________\r\n 15. Заболевание  выявлено: при  обращении  больного  в  лечебно -\r\n     профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть)\r\n 16. Источник заражения:\r\n    а) человек (родственное отношение к больному,  адрес, сведения\r\n    о привлечении к лечению)\r\n _________________________________________________________________\r\n    б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь)\r\n Мероприятия, проведенные  в  отношении  животного  (на  учете   в\r\n ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n                                               Стр. 2 ф. N 065-1/у\r\n \r\n 17. Результат осмотра семьи больного\r\n 

Фамилия,
имя, 
отчество 

Год 
рождения

Адрес

Место
учебы
или 
работы

Отношение
к 
больному 

Дата 
осмотра 

Диагноз

Культура
грибка 

первичный

повторный

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

 18. Результат  осмотра контактов (в квартире,  общежитии,  детском учреждении и\r\n др.):\r\n подлежало осмотру ___________, осмотрено _______________ выявлено\r\n больных ______________, привлечено к лечению ____________________\r\n 19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ______\r\n Анамнез _________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Развитие настоящего заболевания _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                                               Стр. 3 ф. N 065-1/у\r\n \r\n Данные объективного исследования ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 

Дата 

Течение болезни 

Назначения 

 \r\n                                               Стр. 4 ф. N 065-1/у\r\n \r\n                 Наблюдение по окончании лечения\r\n 

Дата явки 

Объективные данные 

Лабораторные исследования 

 Снят с учета "....." _____________ по причине ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n                               Подпись врача _____________________\r\n \r\n