Последнее обновление: 06.05.2024
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)
ФОРМА N 065/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВЕНЕРИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
Код формы по ОКУД ___________
\r\n Код учреждения по ОКПО ______
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 065/у
\r\n Утверждена Минздравом СССР
\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030
\r\n наименование учреждения
\r\n
\r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
\r\n больного венерическим заболеванием
\r\n
\r\n Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г.
\r\n Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г.
\r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
\r\n М
\r\n 2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________
\r\n Ж
\r\n 5. Адрес по прописке ____________________________________________
\r\n ___________________________ 6. Образование ______________________
\r\n 7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________
\r\n 8. Место работы больного (если больной не работает - указать
\r\n место работы, лица, на иждивении которого он находится __________
\r\n _________________________________________________________________
\r\n 9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____
\r\n ________________________________ должность ______________________
\r\n 11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________
\r\n 12. Адрес места жительства ______________________________________
\r\n ______________________________ телефон __________________________
\r\n 13. Семейное положение (женат, холост, разведен (а), замужем,
\r\n незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)
\r\n 14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n Стр. 2 ф. N 065/у
\r\n
\r\n 15. Диагноз при взятии на учет __________________________________
\r\n 16. Заболевание выявлено: при обращении больного в
\r\nлечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть
\r\n 17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней
\r\nпосещал, не посещал - подчеркнуть
\r\n 18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью
\r\nознакомлен: да, нет
\r\n 19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________
\r\n 20. Дата госпитализации _________________________________________
\r\n 21. Источник заражения
\r\n
Фамилия, | Домашний | Отношение | Дата явки | Диагноз | N мед. | Примечание | |
вызова | явки | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
\r\n 22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию
\r\n
N | Фамилия, | Домашний | Отношение | Дата | Диагноз | N мед. | Примечание | ||
первичный | заключительный | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
\r\n Стр. 3 ф. N 065/у
\r\n
\r\n 23. Лечение больного сифилисом
\r\n
N | Дата | Наименование | Результаты | Примечание | ||
начала | окончания | |||||
до | по | |||||
\r\n Стр. 4 ф. N 065/у
\r\n
\r\n Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ____
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование, адрес учреждения)
\r\n _________________________________________________________________
\r\n (дата перевода)
\r\nинтеркуррентным заболеванием, по другим причинам ________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (указать каким)
\r\n
\r\n 24. Контроль за аккуратностью лечения
\r\n
\r\n 25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________
\r\n (независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении
\r\n
\r\n 26. Контроль по окончании лечения
\r\n
Назначено | Дата | Назначено | Дата | Назначено | Дата | Назначено | Дата | ||||
вызова | явки | вызова | явки | вызова | явки | вызова | явки | ||||
\r\n Стр. 5 ф. N 065/у
\r\n
\r\n 27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:
\r\n (дата)
\r\n а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в
\r\n другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии
\r\n на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан (а) с
\r\n момента самовольного прекращения лечения; г) смерти
\r\n 28. Общий анамнез
\r\n Жилищно-бытовые условия _________________________________________
\r\n _________________________________________________________________
\r\n Условия работы __________________________________________________
\r\n _________________________________________________________________
\r\n Наследственность ________________________________________________
\r\n Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________
\r\n Где произошло заражение _________________________________________
\r\n В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние
\r\n опьянения) ______________________________________________________
\r\n Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____
\r\n _________________________________________________________________
\r\n Физические и психические травмы _________________________________
\r\n _________________________________________________________________
\r\n Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____
\r\n Половая жизнь с _______ лет
\r\n Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом
\r\n _________________________________________________________________
\r\n Предшествующее лечение __________________________________________
\r\n _________________________________________________________________
\r\n
\r\n Стр. 6 ф. N 065/у
\r\n
Дата | Настоящее | Назначения, |
- Главная
- ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)