Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

                                    Код формы по ОКУД ___________\r\n                                    Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n   Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 111/у\r\n                                       Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                       ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА\r\n                     беременной и родильницы\r\n \r\nГруппа крови __________________       ¦Реакция Вассермана\r\nРезус принадлежность беременной ______¦I "..." ___________ 19..г.\r\nее мужа ______________________________¦II "..." __________ 19..г.\r\n1. Дата взятия на учет _______________¦Результат исследования  на\r\n______________________________________¦гонококки ________________\r\n                                      ¦Обследование на\r\n                                      ¦токсоплазмоз _____________\r\n                                      ¦РСК (по показаниям) ______\r\n                                      ¦Кожная проба ______ РКС __\r\n_________________________________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\nДата рождения __________________________ Семейное положение: брак\r\nзарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).\r\nДомашний адрес, телефон _________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\nОбразование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)\r\nМесто работы, телефон ___________________________________________\r\nПрофессия или должность __________________ условия труда ________\r\nФамилия и место работы мужа, телефон ____________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________\r\nОсложнения данной беременности __________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\nЭкстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______\r\n________________________________  недель. Дата __________________\r\nОсобенности родов _______________________________________________\r\nРебенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см\r\nВыписался, переведен   в   больницу,   умер   в   родильном  доме\r\n(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n \r\n                                                  Для типографии!\r\n                                       при изготовлении документа\r\n                                                        формат А4\r\n \r\n                                                Стр. 2 ф. N 111/у\r\n \r\n                            4. Анамнез\r\n \r\nПеренесенные заболевания: общие _________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n___________________________ гинекологические ____________________\r\n_________________________________________________________________\r\nОперации ________________________________________________________\r\nПоловая жизнь с ______ лет.    Здоровье мужа ____________________\r\nМенструации с ________ лет.    Особенности ______________________\r\nПоследние менструации с _____________ по ______________ 19.... г.\r\nПервое движение плода "..." ________________ 19.... г.\r\n                  Исход предыдущих беременностей

N 
п/п

Год

Чем кончилась беременность 
и при каком сроке 

Ребенок 
родился 
живой, 
мертвый,
масса 
(вес) 

Ребенок
жив, 
умер в 
каком 
возрасте

Особенности
течения 
предыдущих 
беременностей

абортами 

родами 

искусственными

самопроизвольными

преждевременными

в 
срок

\r\n                5. Первое обследование беременной\r\n \r\n Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Состояние молочных желез ________________________________________\r\n Сердечно-сосудистой системы _____________________________________\r\n _____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________\r\n Другие органы ___________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________\r\n C. ext. ____________ C. diag. ____________  C. vera _____________\r\n Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.\r\n Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______\r\n _________________________________________________________________\r\n Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________\r\n \r\n     Влагалищное исследование      ¦          Назначения\r\n Наружные половые органы __________¦______________________________\r\n __________________________________¦______________________________\r\n Влагалище ________________________¦______________________________\r\n Шейка матки _____________________ ¦______________________________\r\n Тело матки ______________________ ¦______________________________\r\n Придатки ________________________ ¦______________________________\r\n Особенности _____________________ ¦______________________________\r\n Диагноз: срок беременности ______ ¦______________________________\r\n __________________________ недель ¦______________________________\r\n _________________________________ ¦______________________________\r\n Предполагаемый срок родов _______ ¦\r\n \r\n    Подпись врача _____________________ Дата _____________________\r\n \r\n                                                Стр. 3 ф. N 111/у \r\n \r\n                     6. Течение беременности \r\n 

Дата 

Жалобы 

Общее состояние 

Масса (вес) 

на правой руке 

на левой руке 

Отеки 

Окружность живота 

Высота стояния дна матки 

Положение плода 

Предлежащая часть 

Сердцебиение плода 

Шевеление плода 

Срок беременности (в неделях) 

Патологические отклонения (диагноз) 

Листок нетрудоспособности 

Назначения: 

Госпитализация 

Введение стафилококкового анатоксина 

Дата следующего посещения 

Подпись 

Осмотр терапевта 

Осмотр стоматолога 

 \r\n                                                Стр. 4 ф. N 111/у \r\n \r\n                             7. Подготовка к родам \r\n 

Физкультура 

Ультрафиолетовое 
облучение 

Школа 
матерей 

Психопрофилактическая 
подготовка 

дата 

срок 
беременности

дата 

срок 
беременности

дата 

срок 
беременности

дата 

срок 
беременности

\r\n                            8. Патронажные посещения \r\n 

Дата 

Срок беременности 

Жалобы 

Общее состояние (отеки) 

АД 

на правой руке 

на левой руке 

Положение плода 

Сердцебиение плода 

Рекомендации 

Подпись 

 \r\n                                                Стр. 5 ф. N 111/у \r\n \r\n9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n                                                 Стр. 6 ф. N 111/у\r\n \r\n10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. \r\nпо "..." _________ 19.. г.\r\nЛисток нетрудоспособности N _____________\r\nРоды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, \r\nпозже на ___________ дней\r\nРоды произошли в _________________________________________________\r\n_________________________________\r\nПослеродовый отпуск на _________________ дней \r\nс "..." ________________ 19 .. г.\r\nпо "..." ____________________ 19 .. г.\r\nЛисток нетрудоспособности N ________________\r\n \r\n                         11. Наблюдение за родильницей\r\n 

Дата 

Жалобы 

Данные обследования 

Советы, назначения 

 \r\nПодпись врача ______________   Подпись зав.консультацией _________\r\n \r\n