Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n      СССР                                      Форма N 025-1/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________                 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n                        ВКЛАДНОЙ ЛИСТ\r\n   на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

Дата заполнения карты ___________ 19.... г.

      N или код      

 Юноша 
Девушка

(подчеркнуть) 

         Дата рождения 

год, месяц, число

 Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n Адрес подростка _________________________________________________\r\n Название предприятия (учебного заведения) _______________________\r\n Время поступления на предприятие (в учебное заведение) __________\r\n Профессия ________________ Перенесенное заболевание______________\r\n _________________________________________________________________\r\nБолезни родителей (туберкулез, алкоголизм,                        \r\n                        психические заболевания)\r\n _________________________________________________________________\r\n Живет в семье, общежитии ___________________ питание ____________\r\n Продолжительность рабочего дня ____________ смены _______________\r\n Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _____\r\n    Для типографии!      _________________________________________\r\n при изготовлении документа ______________________________________\r\n      формат А5\r\n \r\n                                               Стр. 2 ф. N 025-1/у\r\n \r\n                     Данные медицинских обследований\r\n 

1-е 
обследование

2-е 
обследование

3-е 
обследование

1 

2 

3 

4 

Вес 

Рост 

стоя

сидя

Окружность 
грудной клетки 

вдох 

выдох

Половое развитие 

РА, МА, МЕ 

Физические 
недостатки 

Субъективные жалобы 

Кожа, 
подкожная 
клетчатка 
и слизистые 

Костно-мышечная 
система 

\r\n                                               Стр. 3 ф. N 025-1/у\r\n 

1-е 
обследование

2-е 
обследование

3-е 
обследование

1 

2 

3 

4 

Лимфатические железы 

Полость рта 

Органы пищеварения 

Органы дыхания 

Органы 
кровообращения 
(кровяное давление) 

 \r\n                                               Стр. 4 ф. N 025-1/у\r\n 

1-е 
обследование

2-е 
обследование

3-е 
обследование

1 

2 

3 

4 

Мочеполовые органы 

Эндокринная система 

Нервная система 

Психика 

Органы зрения 

Верхние дыхательные 
пути и органы слуха 

 \r\n                                               Стр. 5 ф. N 025-1/у\r\n 

1-е 
обследование

2-е 
обследование

3-е 
обследование

1 

2 

3 

4 

Данные флюорографии 
и рентгена 

Реакция Пирке 

Реакция Манту 

Лабораторные 
исследования 

Диагноз 

Допущен к 
занятиям по 
физкультуре 
(группа) 

Назначения врача 

Подпись врача 

 \r\n                                               Стр. 6 ф. N 025-1/у\r\n \r\n                ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ\r\n          (направление в санатории, дома отдыха,\r\n                предоставление диетпитания,\r\n         перевод на другую работу и прочие виды\r\n              оздоровительных мероприятий)\r\n       (Со времени составления настоящей карты)\r\n 

Название мероприятий 

Дата 

назначения 

выполнения 

1-е обследование 

2-е обследование 

3-е обследование