Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 081/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______\r\n                      больного туберкулезом\r\n \r\n     Дата взятия на эпид. учет "....." ____________ 19.... г.\r\n     Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19.... г.\r\n \r\n Участок N ____________\r\n Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________\r\n Дата рождения ___________________________________________________\r\n                              число, месяц, год\r\n Адрес больного:\r\n               населенный пункт __________________________________\r\n               улица (переулок) __________________________________\r\n               дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n \r\n \r\n                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 081/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______\r\n                      больного туберкулезом\r\n \r\n          Дата заполнения "....." ____________ 19.... г.\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________\r\n Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия\r\n                                            --------- ____________\r\n                                            должность\r\n Для неработающих указать -  домохозяйка, пенсионер и пр. (указать\r\n профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Инвалидность (общая,  ИОВ,   ИСА):   причина   (туберкулез,   др.\r\n заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________\r\n            Перемена адреса, места работы и профессии\r\n 

Перемена адреса 

Перемена места работы 

Дата 

Новый адрес 

Дата 

Новое место работы, профессия 

 Сколько лет живет в данном городе _______________________________\r\n Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Перемена условий труда __________________________________________\r\n Число комнат _______ Комната светлая,  темная,  теплая, холодная,\r\n сухая, сырая (подчеркнуть)\r\n Квартира отдельная,  коммунальная (подчеркнуть).  Спит в  комнате\r\n один с семьей (подчеркнуть)\r\n Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________\r\n Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________\r\n \r\n                                                    Стр. 2 N 081/у\r\n \r\n Наименование учреждения, направившего больного __________________\r\n _________________________________________________________________\r\n заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами \r\n                          (подчеркнуть)\r\n 

Даты 

Диагноз ____________________ группа ___________

Диагноз ____________________ группа ___________

Диагноз ____________________ группа ___________

Диагноз ____________________ группа ___________

Перенесенные 
заболевания 

В 
возрасте 

Перенесенные 
заболевания 

В 
возрасте 

Корь 

Воспаление 
легких 

Коклюш 

Плеврит 

Скарлатина 

Малярия 

Дифтерия 

Сифилис 

Тифы и 
паратифы 

Операции 

Бронхит 
повторный 

 Сопутствующие заболевания _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n продолжение стр. 2 ф. 081/у\r\n \r\n                           МАТЕРИНСТВО\r\n \r\n Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________\r\n Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________\r\n Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________\r\n _________________________________________________________________\r\n Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.\r\n \r\n                  РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)\r\n \r\n Который по счету, вес при рождении _____________\r\n Родился в срок да, нет (подчеркнуть)\r\n Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание\r\n с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,\r\n искусственное, смешанное (подчеркнуть).\r\n Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________\r\n ходить ____________\r\n Рос слабым, крепким (подчеркнуть)\r\n Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________\r\n    б) в последующие годы (когда) ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                                                 Стр. 3 ф. N 081/у\r\n \r\n Жалобы больного _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Общее самочувствие:    хорошее,    удовлетворительное,    плохое.\r\n Работоспособность: нормальная,    пониженная,     неработоспособ.\r\n (подчеркнуть).\r\n Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.\r\n Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).\r\n Поты: есть, нет (подчеркнуть).\r\n Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __\r\n _________________________________________________________________\r\n Одышка: есть, нет (подчеркнуть).\r\n Кровохарканье ___________________________________________________\r\n Голос чистый,  хриплый,  афония, боль в горле при еде, независимо\r\n от еды __________________________________________________________\r\n Начало и течение данного заболевания <*>\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n
\r\n    <*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.\r\n \r\n Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________\r\n Характер и длительность проводившего лечения,  химиотерапии,  ИП,\r\n ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Осложнения (побочные   явления,   осложнения   активных   методов\r\n лечения) ________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                                                 Стр. 4 ф. N 081/у\r\n 

Исследование
больного 

Общее развитие (соответствующее
           возрасту)           
_______________________________
_______________________________
_______________________________

Рос

Вес

Окружность

Т град.

Пульс

 Кожа и слизистые ________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Кости, костяк и мышцы ___________________________________________\r\n Пищеварительный аппарат _________________________________________\r\n Печень __________________________________________________________\r\n Селезенка _______________________________________________________\r\n Сердце __________________________________________________________\r\n Периферические сосуды ___________________________________________\r\n Нервная система _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Мочеполовая система _____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Отклонения от норм в прочих органах _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                                                 Стр. 5 ф. N 081/у\r\n \r\n                          Лимфатические железы\r\n 

Группа 

Сторона 

Размер 

Консистенция 

Рубцы 

Шейные 

Затылочные 

Подчелюстные 

Подбородочные 

Надключичные 

 \r\n 

Группа 

Сторона 

Размер 

Консистенция 

Рубцы 

Подмышечные 

Торакальные 

Локтевые 

Паховые 

\r\n                      Туберкулиновые пробы \r\n 

Градуированные
накожные пробы

р. Манту

Даты

Разведение 

Даты

Разведение

Результаты

Результаты 

 \r\n                       Прочие пробы\r\n 

      Даты      

Результаты 

 \r\n                                                 Стр. 6 ф. N 081/у\r\n \r\n             Данные рентгенологического обследования\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n                                              Стр. 7, 8 ф. N 081/у\r\n \r\n                                        Исследование на МТБ\r\n 

Дата

Учреждение,
где было 
исследование

Материал

Метод 
исследования

Результат
при 
посевах 
(указать 
число 
колоний) 

Лекарственная 
чувствительность

 \r\n                                             Стр. 9, 10 ф. N 081/у\r\n \r\n                                Состояние трудоспособности больного\r\n 

Учет временной 
нетрудоспособности

Диагноз

Динамика стойкой 
нетрудоспособности 

Дата выдачи 
больничных листов 

Дата 
освидетельствования
во ВТЭК 

Группа 
инвалидности

Вследствие 
туберкулеза,
др. 
заболеваний 
(указать) 

с......
по......

с......
по.....

с......
по.....

 \r\n                                            Стр. 11, 12 ф. N 081/у\r\n \r\n                             ЭПИКРИЗ\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n                                                Стр. 13 ф. N 081/у\r\n \r\n              ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ\r\n \r\n Жалобы больного _________________________________________________\r\n Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________\r\n Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________\r\n Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                          Данные осмотра\r\n \r\n Уши _____________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Нос _____________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Рот _____________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Глотка __________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Гортань _________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Трахея __________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Бронхи __________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                                                Стр. 14 ф. N 081/у\r\n \r\n Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n"....." ________________ 19.... г.   Врач ________________________\r\n \r\n                                                Стр. 15 ф. N 081/у\r\n \r\n                      ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ\r\n \r\n Жалобы больного _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Когда появились признаки заболевания ____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Повышение температуры и ее характер _____________________________\r\n Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______\r\n _________________________________________________________________\r\n Предшествующее лечение:  на  дому,  в  амбулатории,  в стационаре\r\n (подчеркнуть) ___________________________________________________\r\n В течение какого времени ________________________________________\r\n Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________\r\n Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________\r\n Результаты лечения __________________________ Состояние больного:\r\n общее состояние (работоспособность) _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________\r\n _________________________________________________________________\r\n Состояние кожи над пораженной областью __________________________\r\n Болезненность, локализация, степень _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Местная температура _____________________________________________\r\n \r\n                                                Стр. 16 ф. N 081/у\r\n \r\n Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________\r\n Атрофия _________________________________________________________\r\n Контрактуры: болевая,    неврогенная,   миогенная,   артрогенная,\r\n рубцевая ________________________________________________________\r\n Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________\r\n Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________\r\n Свищи ______________________ Рубцы ______________________________\r\n Изменения _______________________________________________________\r\n Расстройства нервной  системы а) двигательные; б) чувствительные;\r\n в) трофические;  г) состояние рефлексов:  повышенное, пониженное,\r\n нормальное, отсутствие __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Расстройство тазовых органов ____________________________________\r\n Рентген _________________________________________________________\r\n                      Хирургический диагноз\r\n Локализация _____________________________________________________\r\n Характер процесса:   активный   (начальный,   выраженный,  далеко\r\n зашедший) потерявший активность, затихший _______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Осложнения ______________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Другие заболевания ______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Дата "....." _____________ 19.... г.  Подпись врача _____________\r\n \r\n                                                Стр. 17 ф. N 081/у\r\n 

Дата 
посещения: 
амбулаторно 
на дому 

Жалобы 
больного, 
объективные 
данные, 
течение болезни, 
подписи врачей 
и консультантов 

Назначения 

 и т.д. до конца страницы\r\n \r\n