Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 055/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                        КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ\r\n           ребенка (подростка) с необычной реакцией на\r\n                  вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ\r\n \r\n N поликлиники,  яслей,  сада, школы и др. учреждений, заполнивших\r\n карту ___________________________________________________________\r\n 1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________\r\n    __________________________ 2. Дата рождения __________________\r\n 3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)\r\n    а) дата __________ б) метод введения _________________________\r\n    в) название  института,  изготовившего  вакцину,   контрольный\r\n номер ___________________________________________________________\r\n    г) серия вакцины _____________________________________________\r\n    д) срок годности вакцины до __________________________________\r\n 5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________\r\n 6. Дата обследования и срок после прививки ______________________\r\n 7. Изменение на месте прививки в момент осмотра\r\n    а) язва (наибольший размер диаметра)\r\n    б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со\r\n    свищом (подчеркнуть)\r\n    в) лимфаденит  регионарных  лимфоузлов,  величина  в  мм,   со\r\n    свищом, без свища (подчеркнуть)\r\n    г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)\r\n    д) отсутствие изменений\r\n    е) келлоидный рубец (величина в мм)\r\n    ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n                                      Оборотная сторона ф. N 055/у\r\n \r\n 8. Туберкулиновые  пробы  (пирке,  манту  5,  2ТЕ) их динамика до\r\n прививки и в момент обследования ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 9. Наличие контакта _____________________________________________\r\n10. Сопутствующие заболевания ____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n            экссудативный диатез, идиосинкразия и др.\r\n11. Данные клинического обследования _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n12. Данные      рентгенологического     обследования     (описание\r\nрентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________\r\n _________________________________________________________________\r\n13. Диагноз (название осложнения)_________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n14. Причина  осложнения:  техника  введения,  неправильный  отбор,\r\nповышенная реактогенность  вакцины БЦЖ,  просроченный срок вакцины\r\n(подчеркнуть) ____________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n16. Дата заполнения карты ________________________________________\r\n \r\n    Подписи:\r\n            Участковый врач-педиатр\r\n            детской поликлиники: _________________________________\r\n            Педиатр-фтизиатр: ____________________________________\r\n            Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________\r\n            Эпидемиолог: _________________________________________\r\n \r\n