Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 076/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                    САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА\r\n                      для детей и подростков\r\n               Дата заполнения ____________________\r\n \r\n Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения,  где\r\n лечится ребенок _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Фамилия, имя (полностью) ________________________________________\r\n                                 ясли-сад N _______\r\n Дата рождения _________________ школа N _________ класс _________\r\n               число, месяц, год\r\n Домашний адрес и телефон ________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Место работы родителей и телефон ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 1. Анамнез:  вес при рождении, особенности развития, перенесенные\r\n    заболевания (в каком возрасте) _______________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Наследственность _____________________________________________\r\n 3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 4. Анамнез  настоящего  заболевания:  с  какого  возраста  болен,\r\n    особенности и   характер  течения,  частота  обострений,  дата\r\n    последнего обострения,  проводимое  лечение   (в   том   числе\r\n    противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным\r\n    лечением, сколько раз, где и когда.\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n                                                 Стр. 2 ф. N 076/у\r\n \r\n 5. Жалобы в настоящее время _____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 6. Данные объективного осмотра __________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 7 Данные  лабораторного,  рентгенологического и др.  исследований\r\n   (даты) ______________________________________________________ Л\r\n _______________________________________________________________ И\r\n _______________________________________________________________ Н\r\n _______________________________________________________________ И\r\n _______________________________________________________________ Я\r\n Диагноз основной ______________________________________________\r\n _______________________________________________________________ О\r\n Сопутствующие заболевания _____________________________________ Т\r\n _______________________________________________________________ Р\r\n                                                                 Е\r\n    Место печати    Подпись лечащего врача _______________       З\r\n                    Подпись зав. отделением ______________       А\r\n \r\n             Заключение санаторно-отборочной комиссии\r\n \r\n Диагноз основной ________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Сопутствующие заболевания _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n    Место печати    Председатель _______________\r\n                    Члены комиссии _______________\r\n                      Дата _________________________\r\n                               число, месяц, год\r\n \r\n    Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех\r\n граф, разборчивых подписей,  наличия печатей. Срок действия карты\r\n 2 месяца.\r\n \r\n                                                 Стр. 3 ф. N 076/у\r\n \r\n             Подлежит возврату в районную поликлинику\r\n                   по месту жительства ребенка\r\n \r\n Фамилия, имя ребенка ____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Находился в санатории ___________________________________________\r\n с _______________________________ по ____________________________\r\n Диагноз санатория: ______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Сопутствующие заболевания _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Эффективность (динамика    антропометрических,   гематологических\r\n показателей, функциональных  проб,   изменения   в   соматическом\r\n статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Перенесенные интеркуррентные  заболевания и обострение основной и\r\n сопутствующих заболеваний _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n            Подпись ординатора ______________________\r\n            Подпись главного врача __________________\r\n Дата __________________\r\n \r\n