Последнее обновление: 23.11.2024
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)
ФОРМА N 003/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Код формы по ОКУД _______________
\r\n
\r\n Код учреждения по ОКПО __________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР форма N 003/у
\r\n Утверждена Минздравом СССР
\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030
\r\n наименование учреждения
\r\n
\r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
\r\n стационарного больного
\r\n
\r\n Дата и время поступления _____________________________________
\r\n Дата и время выписки _________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n Отделение ____________________ палата N ______________________
\r\n Переведен в отделение ________________________________________
\r\n Проведено койко-дней _________________________________________
\r\n Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
\r\n (подчеркнуть)
\r\n Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________
\r\n Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n название препарата, характер побочного действия
\r\n ______________________________________________________________
\r\n 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
\r\n ________________________________________ 2. Пол ______________
\r\n 3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,
\r\n до 1 месяца - дней
\r\n 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____
\r\n ______________________________________________________________
\r\n вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
\r\n ______________________________________________________________
\r\n населенный пункт, адрес родственников и N телефона
\r\n 5. Место работы, профессия или должность _____________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n для учащихся - место учебы; для детей - название детского
\r\n ______________________________________________________________
\r\n учреждения, школы; для инвалидов - род и группа
\r\n ______________________________________________________________
\r\n инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
\r\n 6. Кем направлен больной _____________________________________
\r\n название лечебного учреждения
\r\n 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
\r\n через _________ часов после начала заболевания, получения
\r\n травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
\r\n 8. Диагноз направившего учреждения ___________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n 9. Диагноз при поступлении ___________________________________
\r\n Диагноз клинический ¦ Дата установления
\r\n _______________________________________¦______________________
\r\n _______________________________________¦______________________
\r\n _______________________________________¦______________________
\r\n _______________________________________¦______________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n Стр. 2 ф. N 003/у
\r\n
\r\n 11. Диагноз заключительный клинический
\r\n а) основной: _________________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n б) осложнение основного: _____________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n в) сопутствующий: ____________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного
\r\n заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.
\r\n 13. Хирургические операции, методы обезболивания и
\r\n послеоперационные осложнения.
\r\n
Оперировал ____________
\r\n 14. Другие виды лечения ______________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n (указать)
\r\n для больных злокачественными новообразованиями - 1.
\r\n Специальное лечение; хирургическое (дистанционная
\r\n гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная
\r\n и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и
\r\n глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и
\r\n гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и
\r\n сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными
\r\n препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
\r\n 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
\r\n N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
\r\n N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
\r\n 16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с
\r\n улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое
\r\n учреждение ___________________________________________________
\r\n название лечебного учреждения
\r\n Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель
\r\n беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица,
\r\n родильница.
\r\n 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,
\r\n временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным
\r\n заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
\r\n 18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n 19. Особые отметки ___________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n
\r\n Лечащий врач Зав. отделением
\r\n _________________________ ______________________________
\r\n подпись подпись
\r\n
\r\n стр. 3 ф. N 003/у
\r\n
\r\n ЗАПИСЬ ВРАЧА
\r\n приемного покоя
\r\n
\r\n стр. 4 ф. N 003/у
\r\n
\r\n ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
\r\n патология, предполагаемый диагноз, план обследования
\r\n
\r\n стр. 5 ф. N 003/у
\r\n стр. 6 ф. N 003/у
\r\n
\r\n Карта N _______________ ______________________________
\r\n Ф., И., О. больного, N палаты
\r\n
\r\n ЭПИКРИЗ
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n Подпись врача ______________________
\r\n
\r\n стр. 7 ф. N 003/у
\r\n
\r\n Патологическое (гистологическое) заключение
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n Патоморфологический диагноз
\r\n а) основной: _________________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n б) осложнение основного: _____________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n ______________________________________________________________
\r\n в) сопутствующий: ____________________________________________
\r\n
\r\n Подпись врача _____________________
\r\n
\r\n
- Главная
- ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)