Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 061/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                    ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА\r\n                   физкультурника и спортсмена\r\n \r\n             Дата заполнения ________________________\r\n                                год, месяц, число,\r\n \r\n  Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____\r\n  N поликлиники по месту жительства ______________________________\r\n  1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________\r\n  2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________\r\n  4. Домашний адрес ______________________________________________\r\n     _______________________________ Телефон _____________________\r\n  5. Место работы ________________________________________________\r\n  6. Профессия, должность ________________________________________\r\n  7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________\r\n  9. Пищевой режим _______________________________________________\r\n 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________\r\n     б) травмы ___________________________________________________\r\n     в) операции _________________________________________________\r\n 11. Употребление алкоголя:  случайное,  мало,  много,  часто,  не\r\n     употребляет (подчеркнуть)\r\n     Курение с  каких  лет  _____  по _____ штук в день,  не курит\r\n     (подчеркнуть)\r\n 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________\r\n __________________________13. Сколько времени ___________________\r\n 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________\r\n _________________________________________________________________\r\n 16. Разряд ______________________________________________________\r\n                      дата получения каждого разряда,\r\n __________________________________________________________________\r\n                      по какому виду спорта\r\n продолжение\r\n \r\n                         17. Антропометрические данные\r\n 

1-е 
обследование 

2-е
обследование 

3-е 
обследование 

4-е 
обследование 

дата осмотра 

дата осмотра 

дата осмотра 

дата осмотра 

возраст 

оценка 
<*> 

возраст 

оценка 
<*> 

возраст 

оценка 
<*> 

возраст 

оценка 
<*> 

Вес 

Рост стоя 

Окружность 
грудной 
клетки 

вдох 

выдох 

пауза 

размах 

Спирометрия 
Динамо

пр. кисть 

метрия 

лев. кисть 

становая 

 \r\n    --------------------------------\r\n    <*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.\r\n \r\n                          18. Данные наружного осмотра\r\n 

Кожа 

Видимые слизистые 

Лимф. система 

Жироотложение 

Мускулатура 

Сост. грыж. ворот 

Спина 

Стопа 

Ноги 

 \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n                                                 Стр. 2 ф. N 061/у\r\n \r\n                                             19. Данные ближайшего\r\n 

1-е обследование 

2-е обследование 

Дата осмотра __________ 

Дата осмотра __________ 

Краткие данные о 
тренировках и спортивных 
выступлениях 

 \r\n                                           20. Данные обследования\r\n 

Жалобы 

Органы дыхания: верхние дыхательные пути, 
легкие (аускультация) 

Органы кровообращения: сердце, 
(границы, поперечник, аускультация) 

Органы пищеварения: язык, живот (пальпация) 

Мочеполовая система 

Эндокринная система 

Нервная система 

Осмотр специалистов: офтальмолога 

отоларинголога 

хирурга 

травматолога 

стоматолога 

других специалистов (вписать) 

 \r\n                                                 Стр. 3 ф. N 061/у\r\n \r\n спортивного анамнеза\r\n 

3-е обследование 
Дата осмотра _______________ 

4-е обследование 
Дата осмотра _______________ 

 \r\n внутренних органов\r\n 

 \r\n                                                 Стр. 4 ф. N 061/у\r\n \r\n                            21. Функциональная проба\r\n 

Число, месяц, год исследования 

Д 
о 

н 
а 
г 
р 
у 
з 
к 
и 

Дыхание ........... 

Пульс ............. 

Характер пульса ... 

Кровяное давление ................... 

  н
П а
о г
с р
л у
е з
  к
  и

п
у 
л 
ь 
с 

10 ................ 

20 ................ 

30 ................ 

40 ................ 

50 ................ 

60 ................ 

Давление .......... 

Дыхание ........... 

Характер 
пульса 
Аускультация 

лежа .......... 

стоя .......... 

 \r\n                                 22. Заключение\r\n 

Физическое развитие 

Состояние здоровья (функциональное состояние) 

Медицинская группа 

Допуск к занятиям, соревнованиям по 

Направлен к специалисту 

Повторная явка 

Рекомендовано 

Примечание 

 \r\n