Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

                                 Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n                                 Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                           Форма N 003-1/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n      наименование учреждения\r\n \r\n            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ\r\n \r\n    1. Учетная   форма  N  003-1/У  заполняется  во  всех  случаях\r\n    прерывания беременности,   кроме   абортов   по    медицинским\r\n    показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.  В\r\n    этих случаях заполняется карта стационарного больного  учетная\r\n    форма N  003.  В  случаях  осложнений,  возникших во время или\r\n    после операции  аборта,   требующих   пребывания   женщины   в\r\n    стационаре более  3-х  дней,  записи  производятся на вкладном\r\n    листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).\r\n    2. Ответы  должны  быть  даны на все указанные в карте вопросы\r\n    путем  подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов  и\r\n    вписывания недостающего.\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n \r\n       Группа крови _________________ Резус-фактор _______________\r\n       Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______\r\n       Поступила по направлению __________________________________\r\n                                 (название лечебного учреждения)\r\n       Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________\r\n    Дата поступления _______________  Дата выписки _______________\r\n                   (число, месяц, год)\r\n    Проведено койко-дней _________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Возраст .....     лет,    семейное    положение:    в    браке\r\n    зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.\r\n    Место жительства: область, край, АССР ________________________\r\n    район ______________________ город (село) ____________________\r\n    улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________\r\n    Место работы _________________________________________________\r\n                   (для учащихся - название учебного заведения)\r\n    должность ____________________________________________________\r\n    Диагноз при поступлении: основной ____________________________\r\n    сопутствующий ________________________________________________\r\n \r\n                               Подпись акушерки __________________\r\n                                   Подпись врача _________________\r\n \r\n    Диагноз клинический __________________________________________\r\n    Диагноз при выписке: основной ________________________________\r\n    сопутствующий ________________________________________________\r\n    Название операции, дата ______________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Осложнения ___________________________________________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n                                               стр. 2 ф. N 003-1/у\r\n \r\n    Анамнез. Менструации установились с ____ лет  по ________ дней\r\n    через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,\r\n    безболезненные.\r\n    Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________\r\n    Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:\r\n    да, нет, каким способом ______________________________________\r\n    Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся\r\n    родами _____________________ абортами ________________________\r\n    Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц).\r\n    Закончилась:   родами   срочными,   преждевременными,  абортом\r\n    артифициальным   по  медицинским   показаниям,   криминальным,\r\n    самопроизвольным выкидышем.\r\n    Были ли осложнения в родах ___________________________________\r\n    после родов ________________ после абортов ___________________\r\n    ______________________________________ (указать какие и годы).\r\n    Перенесенные заболевания:   болезнь Боткина, сифилис, гонорея,\r\n    гинекологические заболевания _________________________________\r\n    Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)\r\n    Причины настоящего аборта:   нежелание иметь ребенка, жилищные\r\n    условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная\r\n    необеспеченность,   много   детей,   нет   мужа  (подчеркнуть,\r\n    недостающее вписать) _________________________________________\r\n                   ¦Т град. тела ______ общее состояние __________\r\n       Состояние   ¦Наружные покровы, слизистые __________ окраска\r\n    при поступлении¦Органы кровообращения: пульс _________________\r\n                   ¦артериальное давление ________________________\r\n                   ¦сердце (тоны) ________________________________\r\n    Органы дыхания _______________________________________________\r\n    Органы пищеварения ___________________________________________\r\n    Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________\r\n      Влагалищное  ¦Наружные  половые  органы  без   особенностей,\r\n    исследование   ¦влагалище узкое, свободное.\r\n                   ¦Шейка матки цилиндрической, конической формы.\r\n    Слизистая влагалища и шейка чистая\r\n    На шейки матки имеется эрозия размером _______________________\r\n    Наружный зев закрыт, открыт\r\n    Тело матки в положении _______________________________________\r\n    увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,\r\n    подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.\r\n    Левые придатки без особенностей ______________________________\r\n    Правые придатки без особенностей _____________________________\r\n    Своды свободны _______________________________________________\r\n    Выделения:  слизистые,  гнойные,   кровянистые,     умеренные,\r\n    обильные _____________________________________________________\r\n    Диагноз: беременность ________________________________ недель.\r\n \r\n                                            Врач _________________\r\n \r\n                                               стр. 3 ф. N 003-1/е\r\n \r\n       операция   ¦\r\n      прерывания  ¦ 19   г. _________ месяц _____ число _____ час.\r\n     беременности ¦ Метод обезболивания __________________________\r\n    После  соответствующей  обработки  наружных  половых  органов,\r\n    влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.\r\n    Длина матки по зонду _________ см.\r\n    Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______\r\n    легко, вибродилятатором легко ________________________________\r\n    Плодное  яйцо  разрушено   и  удалено  кюреткой,  абортцангом,\r\n    вакуумэкскохлеатором.\r\n    Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.\r\n    Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.\r\n    Шейка матки обработана йодом.\r\n \r\n    Назначение ___________________________________________________\r\n                              Подпись хирурга\r\n \r\n                     Послеоперационный период\r\n 

Дата 

Первые сутки 

Назначения 

Т град. У
Т град. В
Пульс    
         
  АД     

Жалобы ____________________________
Общее состояние ___________________
Живот  при  пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения:  кровянистые,  серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
           Врач _______________    

Дата 

Вторые сутки 

Назначения 

Т град. У
Т град. В
Пульс    
         
  АД     

Жалобы ____________________________
Общее состояние ___________________
Живот  при  пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения:  кровянистые,  серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
           Врач _______________    

Дата 

Третьи сутки 

Назначения 

Т град. У
Т град. В
Пульс    
         
  АД     

Жалобы ____________________________
Общее состояние ___________________
Живот  при  пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения:  кровянистые,  серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
           Врач _______________    

 \r\n    "..." _______ 19 . . г.    Выписана в удовлетворительном\r\n                               состоянии _________________________\r\n                               Переведена в ______________________\r\n    Рекомендовано ________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Справку получила _____________________________________________\r\n    Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________\r\n    серия ____________________ получила __________________________\r\n \r\n         Врач _______________       Зав. отделением ______________\r\n \r\n