Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 066/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                       СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА\r\n                     выбывшего из стационара\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n            Муж.   Дата рождения _________________________________\r\n       Пол _____                         год, месяц, число\r\n            Жен.\r\n    2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________

___________________________________
Житель (подчеркнуть): города - 1,  
села - 2                           
3. Кем направлен больной           
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Отделение _________________________
Профиль коек ______________________
4. Доставлен   в   стационар     по
экстренным показаниям (подчеркнуть)
да - 1, нет - 2                    
5. Через   сколько   часов    после
заболевания (получения травмы)     
(подчеркнуть):                     
1) в первые 6 часов  - 1           
2) 7-24 час.         - 2           
3) позднее 24-х час. - 3           
6. Дата поступления в стац.        
19.... г. __________________ месяц 
_____________ число _________ час. 

7. Исход заболевания     
   (подчеркнуть):        
   1) выписан        - 1 
   2) умер           - 2 
   3) переведен      - 3 
7 а. Дата выписки, смерти
19.... г. _________ месяц
_______ число ______ час.
_________________________
7 б. Проведено дней _____
_________________________
8. Диагноз, направившего 
   учреждения ___________
_________________________
_________________________
9. Госпитализирован в    
   данном году по поводу 
   данного заболевания:  
   впервые           - 1 
   повторно          - 2 

 \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n                                      Оборотная сторона ф. N 066/у\r\n \r\n    10. Диагноз стационара\r\n 

          Основной 

Осложнения 

Сопутствующие 
заболевания 

Клинический заключительный 

10 а 

Патологоанатомический 

10 б 

 \r\n    11. В случае смерти (указать причину):\r\n        I. Непосредственная причина смерти    а) _________________\r\n        (заболевание    или     осложнение    ____________________\r\n        основного заболевания)\r\n        Заболевание,    вызвавшее      или    б) _________________\r\n        обусловившее      непосредственную\r\n        причину смерти:\r\n        Основное  заболевание  указывается    в) _________________\r\n        последним\r\n        II. Другие     важные     заболевания,    способствовавшие\r\n        смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по\r\n        осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.\r\n    12. Хирургические операции\r\n 

Дата,час 

Название операции а 

Осложнения б 

11 а 

11 б 

 \r\n    13. Обследован на RW "....."  19.... г.   Результат __________\r\n    14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2\r\n \r\n                               Подпись ___________________________\r\n \r\n