в базе 1 113 607 документа
Последнее обновление: 06.05.2024

Законодательная база Российской Федерации

Расширенный поиск Популярные запросы

8 (800) 350-23-61

Бесплатная горячая линия юридической помощи

Бесплатная консультация
Навигация
Федеральное законодательство
Содержание

Действия


Версия для печати

  • Главная
  • ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)
действует Редакция от 31.12.2002 Подробная информация
ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ

ФОРМА N 001/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 001/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета приема больных и отказов в госпитализации
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
N п/п Поступление Фамилия, И., О. Дата рождения Постоянное место жительства или адрес родственников, близких и N телефона Каким учреждением был направлен или доставлен Отделение, в которое помещен больной
дата час
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

Ф. N 001/у

продолжение

N карты стационарного больного (истории родов) Диагноз направившего учреждения Выписан, переведен в другой стационар, умер (вписать и указать дату и название стационара, куда переведен) Отметка о сообщении родственникам или учреждению Если не был госпитализирован Примечание
указать причину и принятые меры отказ в приеме первичный, повторный (вписать)
9 10 11 12 13 14 15

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 002/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 002/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета приема беременных, рожениц и родильниц
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19
Для типографии
при изготовлении документа
формат А4

форма N 002/у

N п/п Дата и время поступления (число, месяц, час, мин.) Фамилия, имя отчество Постоянное место жительства (для приезжих, также адрес временного местожительства) N телефона Каким учреждением направлена или кем доставлена Диагноз при поступлении Отделение в которое направлена
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

продолжение

Дата родов Сведения о родившихся Заключительный диагноз Исход: выписана, переведена (куда), умерла (вписать и указать дату) Отметки о регистрации в органах ЗАГСа перинатального свидетельства о смерти
число месяц час мин. пол масса (вес) живой, мертвый (вписать)
родильница беременная
8 9 10 11 12 13 14 15 16

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 003/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
                                 Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n                                 Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n              СССР                              форма N 003/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n      наименование учреждения\r\n \r\n                    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____\r\n                      стационарного больного\r\n \r\n    Дата и время поступления _____________________________________\r\n    Дата и время выписки _________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Отделение ____________________ палата N ______________________\r\n    Переведен в отделение ________________________________________\r\n    Проведено койко-дней _________________________________________\r\n    Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти\r\n                                                     (подчеркнуть)\r\n    Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________\r\n    Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n          название препарата, характер побочного действия\r\n    ______________________________________________________________\r\n    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n    ________________________________________ 2. Пол ______________\r\n    3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,\r\n                                              до 1 месяца - дней\r\n    4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____\r\n    ______________________________________________________________\r\n        вписать адрес, указав для приезжих - область, район,\r\n    ______________________________________________________________\r\n        населенный пункт, адрес родственников и N телефона\r\n    5. Место работы, профессия или должность _____________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n      для учащихся - место учебы; для детей - название детского\r\n    ______________________________________________________________\r\n          учреждения, школы; для инвалидов - род и группа\r\n    ______________________________________________________________\r\n                 инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть\r\n    6. Кем направлен больной _____________________________________\r\n                                 название лечебного учреждения\r\n    7. Доставлен в стационар по  экстренным  показаниям:  да,  нет\r\n    через _________ часов  после  начала  заболевания,   получения\r\n    травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).\r\n    8. Диагноз направившего учреждения ___________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    9. Диагноз при поступлении ___________________________________\r\n      Диагноз клинический                  ¦  Дата установления\r\n    _______________________________________¦______________________\r\n    _______________________________________¦______________________\r\n    _______________________________________¦______________________\r\n    _______________________________________¦______________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n                                                 Стр. 2 ф. N 003/у\r\n \r\n    11. Диагноз заключительный клинический\r\n    а) основной: _________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    б) осложнение основного: _____________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    в) сопутствующий: ____________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    12. Госпитализирован  в  данном   году   по   поводу   данного\r\n    заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.\r\n    13. Хирургические    операции,    методы    обезболивания    и\r\n    послеоперационные осложнения.\r\n 

Название операции 
Дата, час 
Метод обезболивания 
Осложнения 
1. 
 
 
 
2. 
 
 
 
3. 
 
 
 
                                           Оперировал ____________\r\n    14. Другие виды лечения ______________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n                             (указать)\r\n    для больных    злокачественными    новообразованиями    -   1.\r\n    Специальное лечение;       хирургическое        (дистанционная\r\n    гамматерапия;  рентгенотерапия,  быстрые электроны, контактная\r\n    и дистанционная  гамматерапия,   контактная   гамматерапия   и\r\n    глубокая рентгенотерапия);  комбинированное  (хирургическое  и\r\n    гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и\r\n    сочетанное лучевое);      химиопрепаратами,      гормональными\r\n    препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.\r\n    15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности\r\n    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________\r\n    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________\r\n    16. Исход  заболевания:  выписан   -   с   выздоровлением,   с\r\n    улучшением, без  перемен,  с  ухудшением;  переведен  в другое\r\n    учреждение ___________________________________________________\r\n                         название лечебного учреждения\r\n    Умер в приемном отделении,  умерла  беременная  до  28  недель\r\n    беременности, умерла  после 28 недель беременности,  роженица,\r\n    родильница.\r\n    17. Трудоспособность    восстановлена    полностью,   снижена,\r\n    временно утрачена,  стойко   утрачена   в   связи   с   данным\r\n    заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)\r\n    18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    19. Особые отметки ___________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n          Лечащий врач                  Зав. отделением\r\n    _________________________       ______________________________\r\n             подпись                           подпись\r\n \r\n                                                 стр. 3 ф. N 003/у\r\n \r\n                           ЗАПИСЬ ВРАЧА\r\n                         приемного покоя\r\n \r\n                                                 стр. 4 ф. N 003/у\r\n \r\n                         ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,\r\n       патология, предполагаемый диагноз, план обследования\r\n \r\n                                                 стр. 5 ф. N 003/у

Даты 
                          ДНЕВНИК                         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 \r\n                                                 стр. 6 ф. N 003/у\r\n \r\n    Карта N _______________         ______________________________\r\n                                    Ф., И., О. больного, N палаты\r\n \r\n                             ЭПИКРИЗ\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n                   Подпись врача ______________________\r\n \r\n                                                 стр. 7 ф. N 003/у\r\n \r\n    Патологическое (гистологическое) заключение\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n    Патоморфологический диагноз\r\n    а) основной: _________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    б) осложнение основного: _____________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    в) сопутствующий: ____________________________________________\r\n \r\n                               Подпись врача _____________________\r\n \r\n

ФОРМА N 003-1/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
                                 Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n                                 Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                           Форма N 003-1/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n      наименование учреждения\r\n \r\n            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ\r\n \r\n    1. Учетная   форма  N  003-1/У  заполняется  во  всех  случаях\r\n    прерывания беременности,   кроме   абортов   по    медицинским\r\n    показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.  В\r\n    этих случаях заполняется карта стационарного больного  учетная\r\n    форма N  003.  В  случаях  осложнений,  возникших во время или\r\n    после операции  аборта,   требующих   пребывания   женщины   в\r\n    стационаре более  3-х  дней,  записи  производятся на вкладном\r\n    листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).\r\n    2. Ответы  должны  быть  даны на все указанные в карте вопросы\r\n    путем  подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов  и\r\n    вписывания недостающего.\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n \r\n       Группа крови _________________ Резус-фактор _______________\r\n       Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______\r\n       Поступила по направлению __________________________________\r\n                                 (название лечебного учреждения)\r\n       Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________\r\n    Дата поступления _______________  Дата выписки _______________\r\n                   (число, месяц, год)\r\n    Проведено койко-дней _________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Возраст .....     лет,    семейное    положение:    в    браке\r\n    зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.\r\n    Место жительства: область, край, АССР ________________________\r\n    район ______________________ город (село) ____________________\r\n    улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________\r\n    Место работы _________________________________________________\r\n                   (для учащихся - название учебного заведения)\r\n    должность ____________________________________________________\r\n    Диагноз при поступлении: основной ____________________________\r\n    сопутствующий ________________________________________________\r\n \r\n                               Подпись акушерки __________________\r\n                                   Подпись врача _________________\r\n \r\n    Диагноз клинический __________________________________________\r\n    Диагноз при выписке: основной ________________________________\r\n    сопутствующий ________________________________________________\r\n    Название операции, дата ______________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Осложнения ___________________________________________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n                                               стр. 2 ф. N 003-1/у\r\n \r\n    Анамнез. Менструации установились с ____ лет  по ________ дней\r\n    через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,\r\n    безболезненные.\r\n    Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________\r\n    Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:\r\n    да, нет, каким способом ______________________________________\r\n    Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся\r\n    родами _____________________ абортами ________________________\r\n    Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц).\r\n    Закончилась:   родами   срочными,   преждевременными,  абортом\r\n    артифициальным   по  медицинским   показаниям,   криминальным,\r\n    самопроизвольным выкидышем.\r\n    Были ли осложнения в родах ___________________________________\r\n    после родов ________________ после абортов ___________________\r\n    ______________________________________ (указать какие и годы).\r\n    Перенесенные заболевания:   болезнь Боткина, сифилис, гонорея,\r\n    гинекологические заболевания _________________________________\r\n    Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)\r\n    Причины настоящего аборта:   нежелание иметь ребенка, жилищные\r\n    условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная\r\n    необеспеченность,   много   детей,   нет   мужа  (подчеркнуть,\r\n    недостающее вписать) _________________________________________\r\n                   ¦Т град. тела ______ общее состояние __________\r\n       Состояние   ¦Наружные покровы, слизистые __________ окраска\r\n    при поступлении¦Органы кровообращения: пульс _________________\r\n                   ¦артериальное давление ________________________\r\n                   ¦сердце (тоны) ________________________________\r\n    Органы дыхания _______________________________________________\r\n    Органы пищеварения ___________________________________________\r\n    Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________\r\n      Влагалищное  ¦Наружные  половые  органы  без   особенностей,\r\n    исследование   ¦влагалище узкое, свободное.\r\n                   ¦Шейка матки цилиндрической, конической формы.\r\n    Слизистая влагалища и шейка чистая\r\n    На шейки матки имеется эрозия размером _______________________\r\n    Наружный зев закрыт, открыт\r\n    Тело матки в положении _______________________________________\r\n    увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,\r\n    подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.\r\n    Левые придатки без особенностей ______________________________\r\n    Правые придатки без особенностей _____________________________\r\n    Своды свободны _______________________________________________\r\n    Выделения:  слизистые,  гнойные,   кровянистые,     умеренные,\r\n    обильные _____________________________________________________\r\n    Диагноз: беременность ________________________________ недель.\r\n \r\n                                            Врач _________________\r\n \r\n                                               стр. 3 ф. N 003-1/е\r\n \r\n       операция   ¦\r\n      прерывания  ¦ 19   г. _________ месяц _____ число _____ час.\r\n     беременности ¦ Метод обезболивания __________________________\r\n    После  соответствующей  обработки  наружных  половых  органов,\r\n    влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.\r\n    Длина матки по зонду _________ см.\r\n    Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______\r\n    легко, вибродилятатором легко ________________________________\r\n    Плодное  яйцо  разрушено   и  удалено  кюреткой,  абортцангом,\r\n    вакуумэкскохлеатором.\r\n    Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.\r\n    Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.\r\n    Шейка матки обработана йодом.\r\n \r\n    Назначение ___________________________________________________\r\n                              Подпись хирурга\r\n \r\n                     Послеоперационный период\r\n 

Дата 
      
Первые сутки 
Назначения 
Т град. У
Т град. В
Пульс    
         
  АД     
 
Жалобы ____________________________
Общее состояние ___________________
Живот  при  пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения:  кровянистые,  серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
           Врач _______________    
 
Дата 
 
Вторые сутки 
Назначения 
Т град. У
Т град. В
Пульс    
         
  АД     
 
Жалобы ____________________________
Общее состояние ___________________
Живот  при  пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения:  кровянистые,  серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
           Врач _______________    
 
Дата 
 
Третьи сутки 
Назначения 
Т град. У
Т град. В
Пульс    
         
  АД     
 
Жалобы ____________________________
Общее состояние ___________________
Живот  при  пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения:  кровянистые,  серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
           Врач _______________    
 
 \r\n    "..." _______ 19 . . г.    Выписана в удовлетворительном\r\n                               состоянии _________________________\r\n                               Переведена в ______________________\r\n    Рекомендовано ________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Справку получила _____________________________________________\r\n    Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________\r\n    серия ____________________ получила __________________________\r\n \r\n         Врач _______________       Зав. отделением ______________\r\n \r\n

ФОРМА N 096/У ИСТОРИЯ РОДОВ
                                 Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n                                 Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 096/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n      наименование учреждения\r\n \r\n                     ИСТОРИЯ РОДОВ N ________\r\n \r\n    Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.\r\n    Национальность _______________________________________________

Поступила "..." ___ 19.. г.
           час. мин.       
Выбыла "..." ______ 19.. г.
Проведено койко-дней ______
Палата N __________________
Группа крови ____ Гемоглобин ___
Резус-принадлежность ___________
Титр антител ___________________
Аллергические реакции __________
RW-отр. ________________________
Исследование на гонорею ________
    Кем направлена _______________________________________________\r\n    Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______\r\n    Адрес ________________________________________________________\r\n    _____________________________________________ телефон ________\r\n \r\n    Семейное положение:  брак зарегистрирован, не зарегистрирован,\r\n    одинокая (подчеркнуть)\r\n    Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.\r\n    Сколько раз _______ Наименование консультации ________________\r\n    Диагноз при поступлении ______________________________________\r\n    Диагноз клинический __________________________________________\r\n    Диагноз заключительный _______________________________________\r\n    Осложнения в родах, после родов ______________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Название операций и пособий __________________________________\r\n    Выбыла:  выписана, переведена,    умерла: беременной, во время\r\n    родов, после родов (подчеркнуть).

Рост ____ см. Вес ____ Т град.__
Которая беременность __ роды ___
Последняя менструация __________
Первое шевеление плода _________
   D. Sp _______ D. Cr _________
   D. Tr _______________________
Таз: c. ext ____ c. giag _______
T. vera ________________________
Окружность живота см. __________
Высота дна матки см. ___________
Положение плода, позиция и вид _
________________________________
Сердцебиение плода, место, число
ударов _________________________
Предлежащая часть ______________
Где находится __________________
Родовая деятельность ___________
Предполагаемый вес плода _______
Врач ___________________________
Акушерка _______________________
        Течение родов       
Схватки начались ___________
Воды отошли ________________
Качество и количество вод __
Полное открытие ____________
Начало потуг _______________
Ребенок родился ____________
Первый _ дата _ час _ мин. _
Живой,  мертвый,   головкой,
ягодицами,           ножками
(подчеркнуть)               
Пол __ масса (вес) _ рост __
Окружность головки _____ см,
груди __________________ см.
Второй _ дата _ час _ мин. _
Живой,  мертвый,   головкой,
ягодицами,           ножками
(подчеркнуть)               
Пол __ масса (вес) _ рост __
Окружность головки _____ см,
груди __________________ см.
 \r\n                                                 Стр. 2 ф. N 096/у\r\n 

Профилактика         гонобленореи
новорожденного произведена ______
___________________________ (чем)
Оценка состояния новорожденного  
по шкале Апгар __________ баллов.
Послед выделился: самостоятельно,
отделен, удален рукою,  применен 
прием                            
_____ через ___ час. __ мин. ___ 
Детское место  целое,  под сомне-
нием ___________________________ 
________________________________ 
Оболочки все, под сомнением ____ 
Пуповина: длина _____ см, обвитие
вокруг ______ особенности _______
Кровопотеря в родах ______ мл. __
             АНАМНЕЗ             
Общие заболевания _______________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Здоровье мужа ___________________
_________________________________
Менструация: с _____ лет ________
_________________________________
Начало половой жизни с __ лет ___
Гинекологические заболевания ____
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Предыдущие   беременности   (даты
родов,    абортов,    осложнения,
оперативные  пособия, масса (вес)
новорожденных) __________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Сколько детей живых _____________
мертворожденных _________________
умерло __________________________
Психопрофилактическая       
подготовка,  медикаментозное
обезболивание: чем _________
____________________________
эффект  полный,   частичный,
без эффекта (подчеркнуть).  
Продолжительность родов     
Общая _______ I период _____
II период ___ III период ___
Приняла  ребенка  (акушерка,
врач) ______________________
____________________________
Послед осматривал __________
Дежурный врач ______________
Акушерка ___________________
____________________________
Течение    и      осложнения
настоящей беременности      
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Состояние при поступлении   
Данные наружного осмотра:   
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Сердце _____________________
____________________________
Пульс ______________________
АД на правой руке __________
левой ______________________
Органы дыхания _____________
____________________________
Органы пищеварения _________
____________________________
Мочевая система ____________
____________________________
Моча при кипячении _________
____________________________
Подпись ____________________
 \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n                                                 Стр. 3 ф. N 096/у\r\n \r\n                              Вкладной лист N 1\r\n                              к истории родов N ______\r\n                              Гр-ки ______________________________\r\n \r\n                   ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ\r\n 

Дата, час 
Состояние 
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы\r\n \r\n                                                 Стр. 4 ф. N 096/у\r\n 

Дата, час 
Состояние 
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы\r\n \r\n                                                 Стр. 5 ф. N 096/у\r\n \r\n                                            Вкладной лист N 2\r\n                                            к истории родов N ____\r\n                                            Родильницы ___________\r\n \r\n                         ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА\r\n 

Дата
Общее 
состояние
Состояние
молочных 
желез 
Высота
дна 
матки 
Лохии
Функция 
Назначения
мочевого
пузыря 
кишечника
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы\r\n \r\n                                                 Стр. 6 ф. N 096/е\r\n \r\n                         ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА\r\n 

Дата
Общее 
состояние
Состояние
молочных 
желез 
Высота
дна 
матки 
Лохии
Функция 
Назначения
мочевого
пузыря 
кишечника
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы\r\n \r\n                                                 Стр. 7 ф. N 096/у\r\n 

Числа
месяца
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
День 
пребывания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
n 
t 
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
120 
41 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
110 
40 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
100 
39 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
90 
38 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
80 
37 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
70 
36 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 
35 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Состояние при выписке, переводе _________________________________\r\n Выдан листок нетрудоспособности N __ с _______ по ______ 19 .. г.\r\n Новорожденный ____ выписан _______ 19 .. г., умер ______ 19 .. г.\r\n                пол          дата                   дата\r\n _________________________________________________________________\r\n Мертворожденный (подчеркнуть)     час. ____________ мин. ________\r\n Переведен куда и когда __________________________________________\r\n \r\n Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ___________\r\n                         подпись                         подпись\r\n \r\n

ФОРМА N 097/У ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
                                 Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n                                 Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 097/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n      наименование учреждения\r\n \r\n            ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______\r\n 

Мать 
Отец 
Ребенок 
Группа крови 
 
 
 
Резус-принадлежность 
 
 
 
    Фамилия, имя, отчество матери ________________________________\r\n    _____________________________________________ Возраст ________\r\n    Национальность ______________________ Профессия ______________\r\n    Брак зарегистрирован: да, нет\r\n    Постоянное место жительства __________________________________\r\n 

Родился 
Число
Месяц
Год
Час.
Мин.
                           
                           
Приемный журнал N _________
Палата ребенка N __________
Кровать ребенка N _________
Палата матери N ___________
Кровать матери N __________
Ребенок переведен в  палату
___________________________
кровать N _________________
Дата перевода              
Поступил 
 
 
 
 
 
Выписан 
 
 
 
 
 
Умер 
 
 
 
 
 
Переведен
 
 
 
 
 
Куда 
 
 
 
 
 
    Наследственность со стороны матери ___________________________\r\n    _________________________________ отца _______________________\r\n \r\n              Гинекологический и акушерский анамнез\r\n    Которая беременность ________________ которые роды ___________\r\n    Заболевания, осложнения во время беременности ________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______\r\n    особенности течения, операции ________________________________\r\n    Безводный промежуток __________________________ характеристика\r\n    околоплодных вод _____________________________________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n                                                 Стр. 2 ф. N 097/у\r\n 

Пол
Родился
живой, 
мертвый
Доношенный,
недоношенный
Масса
(вес) 
Рост
Окружность
Асфиксия
головы
груди 
продолжит.
меры 
оживл.
 
 
 
 
 
 
 
 
 \r\n          Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар\r\n 

Время 
после 
рождения
Сердцебиение
Дыхание
Окраска
кожи 
Тонус
мышц 
Рефлексы
Оценка
в 
баллах
 
 
 
 
 
 
 
    Пороки развития ______________________________________________\r\n    Родовые травмы _______________________________________________\r\n    Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________\r\n    Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.\r\n    ______________ час. _________ мин.          дата перевода\r\n    Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________\r\n    _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Ребенка сдала акушерка _______________________________________\r\n    Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________\r\n    Диагноз предварительный ______________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Диагноз заключительный _______________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n    Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей\r\n    "..." ________________ 19 .. г.       час. ______ мин. _______\r\n            дата осмотра\r\n    Общее  состояние  (положение  ребенка, характер крика, тремор,\r\n    мышечный тонус) ______________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Кожные покровы _______________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Видимые слизистые ____________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Пуповинный остаток ___________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Форма грудной клетки _________________________________________\r\n    Дыхание. Состояние легких. Оценка  по  шкале  Сильвермана  при\r\n    дыхательной недостаточности __________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________\r\n    ____________________________________________ пульс ___________\r\n    Нервная система ______________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Органы брюшной полости\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Отхождение мекония ___________________________________________\r\n    Мочеиспускание _______________________________________________\r\n    Наружные половые органы ______________________________________\r\n    Наличие ануса ________________________________________________\r\n    Состояние тазобедренных ______________________________________\r\n    суставов _____________________________________________________\r\n    Заключение и предварительный диагноз _________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Назначения и их обоснование __________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n                                                 Стр. 4 ф. N 097/у\r\n \r\n               Данные наблюдения медицинской сестры \r\n                         за новорожденными\r\n 

Дата
День
жизни
Температура
Масса
(вес)
Изменение
состояния
Активность
сосат. 
рефлекса 
Характер
стула 
Мочеиспускание
Время
отпадения
пуповины
Состояние
пуповичной
ранки
Подпись
наличие 
приступов
асфиксии 
слизистая
кожных 
покровов
глаз
рта
 
1 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 \r\n                        Противотуберкулезная вакцинация\r\n 

Дата 
День 
жизни 
Доза 
N серии 
вакцины 
Срок 
годности 
Реакция 
на 
прививку 
Подпись 
 
 
 
 
 
 
 
 Реакция не проводилась (указать причину)_________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                                                 Стр. 5 ф. N 097/у\r\n \r\n                    Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."\r\n         Фамилия, имя, отчество матери ___________________________\r\n         _________________________________________________________\r\n \r\n                   Вскармливание новорожденного\r\n                         (учет в граммах)\r\n \r\n    Вид докорма __________________________________________________\r\n 

День 
жизни / 
часы 
кормления
1 
2 
3 
4 
5 
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
\r\nпродолжение

День 
жизни / 
часы 
кормления
6 
7 
8 
9 
10 
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 \r\n                                                 Стр. 6 ф. N 097/у\r\n \r\n                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА\r\n 

Дата 
День жизни 
Данные осмотра, обследования 
Назначения 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
 и т.д. до конца страницы\r\n \r\n                                                 Стр. 7 ф. N 097/у\r\n \r\n                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА\r\n 

Дата 
День жизни 
Данные осмотра, обследования 
Назначения 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
 и т.д. до конца страницы\r\n \r\n                                                 Стр. 8 ф. N 097/у\r\n                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА\r\n 

Дата 
День жизни 
Данные осмотра, обследования 
Назначения 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
_______ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
__________ 
 \r\n    Эпикриз ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Рекомендации участковому врачу _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n               Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)\r\n   Дата        Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)\r\n___________\r\n___________\r\n \r\n    Справку о рождении ребенка получила __________________\r\n                                         (подпись матери)\r\n    Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.\r\n \r\n    "..." __________________ 19 . . г.\r\n \r\n    Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________\r\n \r\n

ФОРМА N 004/У ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 004/У
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
П АД Т град. у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
140 200 41
120 175 40
100 150 39
90 125 38
80 100 37
70 75 36
60 50 35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна

продолжение

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
П АД Т град. у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
140 200 41
120 175 40
100 150 39
90 125 38
80 100 37
70 75 36
60 50 35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ФОРМА N 005/У ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 005/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
Группа крови больного
Резус-принадлежность
(каждое переливание крови производится только после подтверждения групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).

N п/п Дата Показания к переливанию трансфузионной среды Способ переливания К-во мл Паспорт трансфузионной среды
трансфузионная среда групповая принадлежность резус-принадлежность N этикетки, серия препарата, завод изготовитель дата заготовки фамилия донора
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

продолжение

Пробы Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим. Биологическая
группа резус
12 13 14 15 16

Оборотная сторона ф. 005/у

N п/п Дата Показания к переливанию трансфузионной среды Способ переливания К-во мл Паспорт трансфузионной среды
трансфузионная среда групповая принадлежность резус-принадлежность N этикетки, серия препарата, завод изготовитель дата заготовки фамилия донора
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

продолжение

Пробы Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим. Биологическая
группа резус
12 13 14 15 16

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ФОРМА N 009/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 009/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
переливания трансфузионных сред (кровь, плазма, нативная, сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь, размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная масса, криопреципитат, альбумин, протеин, фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

<*> - В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Регистрация переливания трансфузионных сред
N п/п Дата переливания Переливание первичное или повторное Фамилия, имя и отчество больного Возраст (детей до 1-го года - число месяцев, дней) N карты стационарного больного Группа крови и резус-фактор больного Показания к переливанию Трансфузионная среда
кровь (групповая и резус-принадлежность компоненты и препараты крови (групповая и резус-принадлежность гемодинамические препараты (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

и т.д. до конца страницы

продолжение

Регистрация переливания трансфузионных сред
Трансфузионная среда Доза перелитой трансфузионной среды (мл) Паспорт флакона Способ переливания крови Трансфузионные реакции (слабая, средняя, сильная) Осложнения после переливания Подпись врача (разборчиво)
дезинтоксикационные (гемодез, полидез) препараты для парентерального белкового питания (гидролизат козеина, гидролизин, аминопептид и т.д.) N этикетки (серия препарата завод-изготовитель) дата заготовки (выпуска препарата)
12 13 14 15 16 17 18 19 20

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 008/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТАЦИОНАРЕ
                                 Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n                                 Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 008/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n      наименование учреждения\r\n \r\n                              ЖУРНАЛ\r\n           записи оперативных вмешательств в стационаре\r\n                           за 19.... г.\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n                                                        48 страниц\r\n \r\n                                                        Ф. N 008/у\r\n 

         Операция N _______             
                                        
Фамилия, имя, отчество больного ____    
________________________________________
Диагноз до операции ____________________
________________________________________
Диагноз после операции _________________
________________________________________
Обезболивание __________________________
________________________________________
Карта стационарного
больного N........ 
Дата операции _____
"..." _______19..г.
Хирург ____________
Ассистенты ________
___________________
Наркотизатор ______
                        Описание операции\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Описание препарата (удаленного органа, части органа) _________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Исход операции _______________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n

ФОРМА N 010/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВ В СТАЦИОНАРЕ

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 010/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи родов в стационаре
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
18 страниц

ф. N 010/у

Дата поступления N п/п N истории родов Фамилия, имя, отчество роженицы Житель города, сельской местности Которая беременность, которые роды Психопрофилактическая подготовка к родам. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем) Осложнения беременных в родах. Экстрагенитальные заболевания
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

ф. N 010/у

Операции, пособия в родах (указать какие) Дата и время родов (число, месяц, час, минута) Сведения о новорожденном В какое отделение направлена Кто принимал роды (врач, акушерка, подпись) Примечание
родился живой, мертвый (вписать) пол масса (вес) рост
9 10 11 12 13 14 15 16 17

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 006/У ЖУРНАЛ УЧЕТА СБОРА РЕТРОПЛАЦЕНТАРНОЙ КРОВИ

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 006/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета сбора ретроплацентарной крови
за "..." ______________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

Ф. N 006/у

Дата сбора крови N истории родов Фамилия, имя, отчество роженицы Фамилия членов бригады (врача, акушерки, санитарки) Количество пробирок Количество Примечание
крови сыворотки
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 102/У ЖУРНАЛ ОТДЕЛЕНИЯ (ПАЛАТЫ) НОВОРОЖДЕННЫХ

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 102/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
отделения (палаты) новорожденных
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19
Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно
во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 102/у

NN п/п NN истории родов и истории развития новорожденного Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления Фамилия, имя, отчество матери Жительница города, сельской местности (указать) Дата рождения (число, месяц, час., мин.) Пол При рождении
масса рост оценка по Апгар
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

и т.д. до конца страницы

продолжение

Ребенок доношенный, недоношенный Течение периода новорожденного, клинический диагноз для детей, родившихся больными (заболевшими) Противотуберкулезная вакцинация произведена да, нет Исход При выписке (переводе) Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка (да, нет) Примечание (при переводе в др., учреждения - показания; другие сведения
выписан, переведен (куда), умер, указать дату состояние (общее состояние), состояние крови, пуповины, остатка и др. масса (вес) ребенка
11 12 13 14 15 16 17 18

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 027-2/У ПРОТОКОЛ НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНОГО ЗАПУЩЕННОЙ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА IV)
                                 Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n                                 Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n                СССР                          Форма N 027-2/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________           04.10.80 г. N 1030\r\n    наименование учреждения\r\n \r\n                             ПРОТОКОЛ <*>\r\n            на случай выявления у больного запущенной\r\n              формы злокачественного новообразования\r\n                     (клиническая группа IV)\r\n \r\n    (Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской\r\nкарте стационарного   больного,   амбулаторной    карте.    Второй\r\nпересылается   в  онкологический  диспансер  по  месту  жительства\r\nбольного).\r\n \r\n
\r\n    <*> -  Настоящий  протокол  составляется  и  на   III   стадию\r\n           злокачественных новообразований визуальных локализаций.\r\n \r\n            N Медицинской карты стационарного больного\r\n              (амбулаторной карты) ___________\r\n \r\n    1. Составлен лечебным  учреждением __________________________\r\n                                                название\r\n    ______________________________________________________________\r\n                        и его местонахождение\r\n    2. Фамилия, имя, отчество больного  __________________________\r\n    3. Возраст _____ 4. Пол: М _ [1], Ж _ [2]_________________ [_]\r\n    5. Адрес постоянного места жительства больного _______________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    6. Диагноз_______________________________________ [_][_][_][_]\r\n                                                               --¬\r\n    ______________________________ 7. Стадия _________________ [_]

8. Дата установления 
   запущенности рака 
 
 
 
 
 
  
  
  
  
  
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
число 
месяц 
год 
 
 
 
 
 
 
 
9. Дата появления первых
        признаков       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по\r\n        поводу заболевания\r\n               дата __________ в какое лечебное учреждение _______\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    11. Дата  установления  первичного  диагноза  злокачественного\r\n    новообразования ______________________________________________\r\n    _____________________ в каком учреждении    [_][_][_][_][_][_]\r\n    Указать в  хронологическом  порядке этапы обращения больного к\r\n    врачам и в лечебные учреждения по поводу данного  заболевания,\r\n    о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1)\r\n    наименование  лечебного  учреждения;  2)  дата  посещения;  3)\r\n    методы исследования и их результаты;  4) поставленный диагноз;\r\n    5) проведенное лечение _______________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина\r\n        запущенности): 1.  Неполное  обследование   больного.   2.\r\n        Ошибка в      диагностике:      а)     клинической,     б)\r\n        рентгенологической, в) патогистологической,  3. Длительное\r\n        обследование больного.  4.  Скрытое  течение  болезни.  5.\r\n        Несвоевременное   обращение   больного   за       лечебной\r\n        помощью ____________________________________  \r\n        Дополнительные замечания _____________________[_]_________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n        Данные о разборе настоящего случая _______________________\r\n        а) наименование учреждения, где проведена конференция ____\r\n    ______________________________________________________________\r\n        б) дата конференции ___________\r\n        в) организационные выводы ________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n              Подпись врача, составляющего протокол ______________\r\n              Подпись главного врача _____________________________\r\n              Дата составления протокола "..." _________ 19 . . г.\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n

ФОРМА N 027-1/У ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ
                                 Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n                                 Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n                СССР                          Форма N 027-1/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________           04.10.80 г. N 1030\r\n    наименование учреждения\r\n \r\n                           ВЫПИСКА <*>\r\n     из медицинской карты стационарного больного злокачественным\r\n        новообразованием (заполняется всеми стационарами)\r\n \r\n    Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n
\r\n    <*> -  Выписка   пересылается   в   онкологический   диспансер\r\n(кабинет) по месту жительства больного.\r\n \r\n    Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Диагноз злокачественного  новообразования установлен впервые в\r\n    жизни Да - 1, Нет - 2.\r\n    Фамилия, имя, отчество больного ______________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Пол: М - 1, Ж - 2 _________ [_] Национальность ______[_][_][_]\r\n \r\n    Дата рождения _____________________________ [_][_][_][_][_][_]\r\n                          число, месяц, год\r\n    Место работы _________________________________________________\r\n    Профессия _________________________________ [_][_][_][_][_][_]\r\n    Адрес больного _________________________________ \r\n    ______________________________________________________________\r\n    Дата поступления в стационар ______________ [_][_][_][_][_][_]\r\n                               число, месяц, год\r\n    Дата выписки или смерти ___________________ [_][_][_][_][_][_]\r\n                             число, месяц, год\r\n    Длительность нахождения в стационаре _______________ [_][_][_]\r\n                                              в днях\r\n    Дата начала специального лечения ______________________ [_][_]\r\n \r\n    Заключительный диагноз ___________________________[_][_][_][_]\r\n \r\n    ________________________________ Стадия __________________ [_]\r\n    Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, \r\n    рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом -\r\n    5, только клинически - 6 _________________________________ [_]\r\n                                                              \r\n    Гистологическая структура опухоли _____________________ [_][_]\r\n    ________________________________________________________ \r\n    Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ [_]\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n    1. Только хирургическое ______________________________________\r\n                               дата операции, название и объем\r\n    ______________________________________________________________\r\n    2. Только лучевое ____________________________________________\r\n                    методика, последовательность применения, доза,\r\n    ______________________________________________________________\r\n                раздельно для различных видов облучения\r\n     а) дистанционная гамматерапия _______________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n     б) рентгенотерапия __________________________________________\r\n     в) быстрые электроны ________________________________________\r\n     г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __\r\n     д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________\r\n    3. Комбинированное: (дата  операции  и ее характер, методика и\r\n     вид облучения,  последовательность применения, доза раздельно\r\n     для каждого вида облучения)\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n     а) хирургическое и гамматерапия\r\n     б) хирургическое и рентгенотерапия\r\n     в) хирургическое и сочетанное лучевое\r\n    4. Только химиотерапевтическое _______________________________\r\n       только гормональное _______________________________________\r\n    5. Комплексное лечение _______________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    6. Другие виды лечения _______________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n       "..." ____________ 19 . . г.     Подпись врача ____________\r\n \r\n

ФОРМА N 011/У ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО, НАХОДИВШЕГОСЯ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 011/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Лист основных показателей состояния больного _________________,
находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
с диагнозом _____________________
"..." ____________________ 19 г.

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы 		Состояние У. СТ. Т.
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
Л
е
ч
е
н
и
е

продолжение

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы
Состояние У. СТ. Т.
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
Л
е
ч
е
н
и
е

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. 011/у

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
Диурез
Белок
Сахар
Ацетон
М
о
ч
а
рН
Гемоглобин
РОЭ мм/час
лейкоциты
рН
О2
Сахар
К
р
о
в
ь
Ф
е
р
м
е
н
т
ы

продолжение

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
Диурез
Белок
Сахар
Ацетон
М
о
ч
а
рН
Гемоглобин
РОЭ мм/час
лейкоциты
рН
О2
Сахар
К
р
о
в
ь
Ф
е
р
м
е
н
т
ы
У - удовлетворительно Подпись врача Подпись врача
Ст. - средней тяжести
Т. - тяжелое

ФОРМА N 012/У ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО НАХОДИВШЕГОСЯ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 001/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
кардиологического отделения с диагнозом _____________________
"..." ____________________ 19 г. день болезни ___________

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы
Состояние У. СТ. Т.
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
ДФ
ЭИТ
ЭКС
Непр. массаж
ИВЛ
Л
е
ч
е
н
и
е

продолжение

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы
Состояние У. СТ. Т.
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
ДФ
ЭИТ
ЭКС
Непр. массаж
ИВЛ
Л
е
ч
е
н
и
е

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. 012/у

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
Диурез
Белок
Сахар
Ацетон
М
о
ч
а
рН
Гемоглобин
Гематокрит
Лейкоциты
РОЭ мм/час
Время сверт. крови
Протромбин
Фибриноген
Холестерин
К
р
о
в
ь
Объем цирк. крови
АЛТ
АСТ
АДГ
КФ
Сахар
Калий
Натрий
Кальций
Хлор
О2
РО2
рН
Ф
е
р
м
е
н
т
ы
РСО3
РЕ

продолжение

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
Диурез
Белок
Сахар
Ацетон
М
о
ч
а
рН
Гемоглобин
Гематокрит
Лейкоциты
РОЭ мм/час
Время сверт. крови
Протромбин
Фибриноген
Холестерин
К
р
о
в
ь
Объем цирк. крови
АЛТ
АСТ
АДГ
КФ
Сахар
Калий
Натрий
Кальций
Хлор
О2
РО2
рН
Ф
е
р
м
е
н
т
ы
РСО3
РЕ
Подпись врача Подпись врача

ФОРМА N 013/У ПРОТОКОЛ (КАРТА) ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
                                 Код формы по ОКУД _______________\r\n                                 Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\nМинистерство здравоохранения              Медицинская документация\r\n   СССР                                       Форма N 013/у\r\n                                         Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________                04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n                    ПРОТОКОЛ (карта)\r\n      патологоанатомического исследования N _____\r\n \r\n           "....." ________________ 19 . . г.\r\n \r\n Адрес учреждения, составившего протокол _________________________\r\n Республика (обл., край) _______________ Район (город) ___________\r\n Больница ____________ отделение _________ Карта больного N ______\r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n 2. М/Ж    3. Возраст ______________ (лет).\r\n 4. Место жительства _____________________________________________\r\n ___________________________ 5. Профессия (до пенсии) ____________\r\n 6. Доставлен  в  больницу  через _____ часов  (дней) после начала\r\nзаболевания.\r\n 7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти ____________________\r\n                                          год, мес., число, час.\r\n 9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач ________\r\n                  год, мес., число, час.\r\n 11. Присутствовали на вскрытии: _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n                                                   Коды:\r\n 12. Диагноз направившего учреждения _____________________________\r\n 13. Диагноз при поступлении _____________________________________\r\n 14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: ___\r\n _________________________________________________________________\r\n 15. Заключительный  диагноз  и  дата его  установления  (основное\r\n заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): ____________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 16. Результаты клинико-лабораторных исследований ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 17. Патологоанатомический    диагноз    (основное    заболевание,\r\nосложнения, сопутствующие заболевания): __________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n                                                 Стр. 2 ф. N 013/у\r\n \r\n 18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)\r\n Расхождение диагнозов по основному ¦ Запоздалая диагностика\r\n заболеванию ______________________ ¦ основного заболевания ______\r\n по осложнениям ___________________ ¦ смертельного осложнения ____\r\n по сопутствующим заболеваниям ____ ¦\r\n \r\n             Причины расхождения диагнозов\r\n 

Объективные
трудности 
диагностики
Кратковременное
пребывание 
Недообследование
больного 
Переоценка
данных 
обследования
Редкость 
заболевания
Неправильное
оформление 
диагноза 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 \r\n 19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N........\r\n     сделана следующая запись):\r\n        Коды:\r\n __________________ I. а)\r\n __________________    б)\r\n __________________    в)\r\n __________________ II.\r\n 20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Протокольная часть на _________ страницах прилагается.\r\n \r\n Фамилия патологоанатома __________________________\r\n                                  подпись\r\n Заведующий отделением ____________________________\r\n                                  подпись\r\n Заполняется под  копирку  в  3-х  экземплярах (первый - протокол,\r\n второй  - подшивается  к  карте  больного,  третий  -  секционная\r\nкарта).\r\n \r\n                                                 Стр. 3 ф. N 013/у\r\n \r\n Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____\r\n \r\n               от "......" _____________________ 19.... г.\r\n \r\n              РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ\r\n 

Рост
Вес
тела
Вес органов 
мозг
сердце
легкие
печень
селезенка
почки
левая/
правая
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 \r\n Взято кусочков для патологоанатомического исследования __________\r\n Изготовлено блоков ______________________________________________\r\n Взят материал для других методов исследования: __________________\r\n \r\n                             Текст протокола\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.\r\n \r\n                                                   Стр. 4 ф. 013/у\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Результаты гистологического исследования:\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Приложение на ______ листах.\r\n Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________\r\n Дата обсуждения на конференции ___________________________\r\n \r\n                     Фамилия патологоанатома _____________________\r\n                                          Подпись ________________\r\n \r\n

ФОРМА N 014/У НАПРАВЛЕНИЕ НА ПАТОЛОГОГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
                                 Код формы по ОКУД _______________\r\n                                 Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n         СССР                                   Форма N 014/у\r\n                                         Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________                  04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n                          НАПРАВЛЕНИЕ <*>\r\n              на патологогистологическое исследование\r\n \r\n "....." ____________________________________ 19.... г. _____ час.\r\n          (дата и часы направления материала)\r\n \r\n
\r\n <*> - Заполняется под  копирку  в  двух  экземплярах. Необходимое\r\nвписать, подчеркнуть.\r\n \r\n Отделение ____________ Карта стационарного больного (амбулаторная\r\nкарта) N __\r\n 1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________\r\n 2. Пол М/Ж   3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная\r\n                                             (нужное подчеркнуть).\r\n 5. При повторной биопсии указать N и дату первичной _____________\r\n 6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка\r\nматериала, число объектов ________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 8. Клинические данные ___________________________________________\r\n               (продолжительность заболевания, проведенное лечение\r\n _________________________________________________________________\r\n                 при опухолях -  точная  локализация,\r\n                 темпы  роста,  размеры,  консистенция,\r\n _________________________________________________________________\r\n           отношение к окружающим тканям,  метастазы,\r\n                 наличие других опухолевых узлов,\r\n _________________________________________________________________\r\n        специальное лечение; при исследовании лимфоузлов\r\n                        указать анализ крови,\r\n _________________________________________________________________\r\n             соскобов, эндометрия молочных желез - \r\n                 начало и окончание последней\r\n _________________________________________________________________\r\n             менструации, характер нарушения менструальной\r\n                          функции, дату начала\r\n _________________________________________________________________\r\n кровотечения)\r\n 9. Клинический диагноз __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                       Фамилия лечащего врача ____________________\r\n                                         Подпись _________________\r\n \r\n                                      Оборотная сторона ф. N 014/у\r\n \r\n Патологогистологические  исследования  N  __  <*>.  Дата  и  часы\r\nпоступления _____\r\n \r\n
\r\n <*> - Заполняется под  копирку  в  двух  экземплярах. Необходимое\r\nвписать, подчеркнуть.\r\n \r\n Биопсия диагностическая ___________ Биопсия срочная _____________\r\n Операционный материал ______ Количество кусочков ____, блоков ___\r\n Методика окраски ________ Макро- и микроскопическое описание: ___\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Патологогистологическое заключение (диагноз) ____________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Код _____________________________________________________________\r\n Дата исследования "....." ___________________ 19.... г.\r\n \r\n                      Фамилия патологоанатома ____________________\r\n                                                     подпись\r\n                           Фамилия лаборанта _____________________\r\n                                                     подпись\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 015/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТУПЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ ТРУПОВ

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 015/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации поступления и выдачи трупов
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 015/у

N п/п Дата поступления трупа Фамилия, имя, отчество умершего Название отделения данной больницы или больницы откуда поступил труп Номер карты стационарного больного Название кладбища, где будет захоронен умерший Дата выдачи трупа или захоронения больницей По чьему распоряжению выдан не вскрытый труп Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для заронения и N паспорта
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 017/У АКТ КОНСТАТАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 017/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                               АКТ\r\n                 констатации биологической смерти\r\n \r\n    Дата составления акта "....." _________________ 19.... г.\r\n \r\n    Гражданина (ки) ______________________________________________\r\n    N медицинской карты __________________________________________\r\n    Наименование лечебного учреждения ____________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n                       Комиссия в составе:\r\n \r\n    заведующий реанимационным отделением _________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    врач-реаниматолог ____________________________________________\r\n    врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    в ______ час. ______ мин. (точное время).\r\n    "....." ________________ 19.... г.\r\n \r\n                             Подписи:\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 018/У КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 018/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                    КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ\r\n \r\n    Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________\r\n    Возраст ___________________________________ серия ____________\r\n    Диагноз ______________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Дата и час смерти поступления трупа __________________________\r\n    Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Номер акта вскрытия трупа ____________________________________\r\n 

Наименование
взятых 
тканей 
Кожа
(кв.
см) 
Кости
(кв. 
см) 
Нервы
(см) 
Фасция
(кв. 
см) 
Сухожилия
(см) 
Хрящи
(см) 
Полусус.
ко-во 
Количество 
 
 
 
 
 
 
 
 \r\n               Результаты лабораторных исследований\r\n 

Реакция 
Вассермана 
Бакпосев на 
микобактер. 
туберкулез 
Билирубин 
Группа 
крови 
Резус-принадлежность 
 
 
 
 
 
 \r\n                 Бактериологические исследования\r\n 

Кожа 
Кости 
Нервы 
Фасция 
Сухожилия 
Хрящи 
Кровь 
 
 
 
 
 
 
 
 \r\n    Заготовку производил _________________________________________\r\n                                     должность, фамилия\r\n \r\n                     Метод консервации тканей\r\n \r\n    Замораживание при -70 град. С в течение 24 час.\r\n    Хранение при -30 град. С.    Лиофилизация.       В пластмассе.\r\n    Методы стерилизации   (облучение,   бета-пропиолактон,    пары\r\n    формалина).\r\n    Доза.                    Экспозиция.                     Дата.\r\n                         (нужное подчеркнуть)\r\n    Отметка о разрешении для выдачи  в  клинику  или аннулировании\r\n    всей серии тканей (крови).\r\n \r\n    Подпись зав. лабораторией\r\n    (или ответственного врача)\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 019/У ИЗВЕЩЕНИЕ О СЛУЧАЕ ПЕРЕСАДКИ ОРГАНА
                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 019/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                            ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n                    о случае пересадки органа\r\n \r\n    1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    2. Пересаженный орган ________________________________________\r\n    3. Дата пересадки ____________________________________________\r\n    4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________\r\n    Медицинская карта стационарного больного N ___________________\r\n    пол _____ возраст ______ адрес _______________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    5. Результаты  иммунологического  типирования  (группа  крови,\r\n       резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____\r\n    ______________________________________________________________\r\n    7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________\r\n    пол ________________________ возраст _________________________\r\n    адрес ________________________________________________________\r\n    9. Результаты иммунологического типирования донора ___________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    10. Развернутый     клинический    диагноз    заболевания    и\r\n        непосредственная причина смерти донора ___________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n                                                 Стр. 2 ф. N 019/у\r\n \r\n    11. Время тепловой ишемии органа _____________________________\r\n    12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в\r\n        кровоток _________________________________________________\r\n    13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    14. Применение в послеоперационном  периоде  "подстраховочных"\r\n        средств (искусственная почка,  контрапульсаторов, аппарата\r\n        искусственного кровообращения и т.д.) ____________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)\r\n    ______________________________________________________________\r\n    16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    17. Осложнения   при   проведении   трансплантации   (особенно\r\n        отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    18. Патологический  диагноз  в  случае гибели пациента (особое\r\n        внимание обратить на пересаженный орган) _________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    19. Дополнительные сведения __________________________________\r\n \r\n                   Руководитель учреждения _______________________\r\n              Руководитель группы хирургов,\r\n                     проводивших пересадку _______________________\r\n \r\n

ФОРМА N 020/У ПАСПОРТ НА ГОМОТРАНСПЛАНТАНТ
                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 020/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                             ПАСПОРТ\r\n                       на гомотрансплантант\r\n \r\n    Наименование лаборатории консервации тканей __________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Наименование гомотрансплантанта ______________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    N ______________________        серия ________________________\r\n    Дата заготовки _______________________________________________\r\n    Дата консервации _____________________________________________\r\n \r\n                        Метод консервации\r\n \r\n    Замораживание при -70 град. С\r\n    Хранение при -30 град. С\r\n    Лиофилизация "....." ____________________ 19.... г.\r\n                                           в __________ час.\r\n    Метод стерилизации ___________________________________________\r\n    Дата ___________________________\r\n \r\n                                Подпись __________________________\r\n                                           (должность, фамилия)\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 021/У ОТРЫВНОЙ ЛИСТ КАРТЫ ДОНОРА (ТРУПА)
                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 021/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n           Отрывной лист карты донора (трупа) N......\r\n                   (остается у судмедэксперта)\r\n               по журналу порядковый номер N......\r\n \r\n    Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Возраст _____________________\r\n    Диагноз врача скорой помощи __________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Дата и час смерти ____________________________________________\r\n    Дата и час поступления _______________________________________\r\n 

Взятие крови 
Ткани, разрешенные к взятию 
Дата, 
час 
Количество 
наименование 
количество 
дата 
взятия 
цельной 
промывной 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 \r\n             Заключение о возможности изъятия тканей\r\n \r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n                   Судебный медицинский эксперт __________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 021/У КАРТЫ ДОНОРА (ТРУПА)
                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 021/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                   Карты донора (трупа) N.....\r\n                   по журналу порядковый N.....\r\n \r\n    Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Возраст _____________________\r\n    Диагноз врача скорой помощи __________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Дата и час смерти ____________________________________________\r\n    Дата и час поступления _______________________________________\r\n 

Взятие крови 
Ткани, разрешенные к взятию 
Дата, 
час 
Количество 
наименование 
количество 
дата 
взятия 
цельной 
промывной 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 \r\n    Дежурный врач ____________________\r\n \r\n    Дежурная мед. сестра ___________________\r\n \r\n    Анатомический диагноз ________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n                 Заключение о возможности изъятия\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n                Судебный медицинский эксперт _____________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 022/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАМОРОЖЕННОГО КОСТНОГО МОЗГА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ХРАНЕНИИ

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 022/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении
Начат "....." _________________ 19 г. Окончен "....." _____________________ 19 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 022/у

NN п/п Фамилия, инициалы донора Дата замораживания Режим замораживания NN контейнеров Место контейнера в хранилище Кто производил замораживание Срок хранения костного мозга в жидком азоте Куда выдан костный мозг Дата выдачи Расписка в получении
бункер кассета гнездо
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 023/У ЖУРНАЛ УЧЕТА КОСТНОГО МОЗГА, ЗАГОТОВЛЕННОГО ДЛЯ КОНСЕРВАЦИИ

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 023/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета костного мозга, заготовленного для консервации
Начат "....." _______ 19 г. Окончен "....." ________ 19 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 023/у

NN п/п Фамилия, имя, отчество донора костного мозга Группа крови Резус-принадлежность Дата заготовки N этикетки Консервирущий раствор
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

продолжение

Объем костно-мозговой взвеси Количество ядросодержащих клеток в млрд. Жизнеспособность клеток (эозиновая проба) Бактериологический контроль Фамилия врача, производившего заготовку костного мозга Куда выдан костный мозг Дата выдачи
8 9 10 11 12 13 14

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 024/У ЖУРНАЛ УЧЕТА КОНСЕРВИРОВАННОГО КОСТНОГО МОЗГА

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 024/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета консервированного костного мозга
Начат "....." _________________ 19 г. Окончен "....." _____________________ 19 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

N Фамилия, имя, отчество донора Группа крови Резус-принадлежность Дата заготовки N этикетки Подготовка костного мозга к замораживанию
охлаждающий раствор N и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы NN контейнеров объем костно-мозговой взвеси в контейнере общее количество ядросодержащих клеток жизнеспособность клеток (эозиновая проба) бактериологический контроль костного мозга перед замораживанием фамилия врача, подготовившего костный мозг к замораживанию
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

и т.д. до конца страницы

Форма N 024/у

Дата замораживания Размораживание Куда выдан костный мозг Дата и время (час., мин.) выдачи Срок годности Расписка лица, получившего костный мозг
Дата NN контейнеров Объем костного мозга, подготовленного к трансплантации и количество флаконов Количество ядросодержащих клеток в млрд. Жизнеспособность клеток (эозиновая проба) Бактериологический контроль Фамилия врача, проводившего размораживание костного мозга
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 033/У АКТ ОБ ИЗЪЯТИИ ПОЧКИ У ТРУПА ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 033/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                               АКТ\r\n           об изъятии почки у трупа для трансплантации\r\n \r\n                           Дата "....." ________________ 19.... г.\r\n \r\n    1. Изъятие почки произведено после констатации смерти\r\n       больного по распоряжению __________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n              (указать должность, фамилию, имя, отчество)\r\n    2. Производил изъятие почки хирург ___________________________\r\n                                             (указать  фамилию,\r\n    ______________________________________________________________\r\n                          имя, отчество)\r\n    ______________________________________________________________\r\n                           (учреждение)\r\n    3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    4. При изъятии почки присутствовали: _________________________\r\n       - судебно-медицинский эксперт _____________________________\r\n       - реаниматолог ____________________________________________\r\n    5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации\r\n    ______________________________________________________________\r\n    6. Время начала изъятия почки ________________________________\r\n    7. Время окончания изъятия почки _____________________________\r\n \r\n              Подписи: Реаниматолог\r\n                       Судебно-медицинский эксперт\r\n                       Врач-хирург\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 034/У ЭТИКЕТКА НА ФЛАКОН С КОСТНЫМ МОЗГОМ, ЗАГОТОВЛЕННЫМ ДЛЯ ЗАМОРАЖИВАНИЯ
                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 034/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                             ЭТИКЕТКА\r\n                   на флакон с костным мозгом,\r\n                 заготовленным для замораживания\r\n \r\n    Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________\r\n    _________________ число _________ месяц _______________ 19  г.\r\n \r\n                                    Группа крови _________________\r\n                                    Резус-принадлежность _________\r\n \r\n    Донор ________________________________________________________\r\n    Объем костномозговой взвеси __________________________________\r\n    Консервирующий раствор _______________________________________\r\n    N ____________________________________________________________\r\n \r\n                                       Врач ______________________\r\n \r\n

ФОРМА N 041/У ЭТИКЕТКА НА ФЛАКОН С КОСТНЫМ МОЗГОМ, ЗАГОТОВЛЕННЫМ ДЛЯ ЗАМОРАЖИВАНИЯ
                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 041/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                             ЭТИКЕТКА\r\n                   на флакон с костным мозгом,\r\n                 заготовленным для замораживания\r\n \r\n    Название учреждения,    подготовившего    костный    мозг    к\r\n    трансплантации _______________________________________________\r\n    ______ число __________ месяц __________ час __________ 19  г.\r\n \r\n                                    Группа крови _________________\r\n                                    Резус-принадлежность _________\r\n \r\n    Донор ________________________________________________________\r\n    N __________________________________________________ Стерильно\r\n    Объем костномозговой взвеси __________________________________\r\n    Количество ядросодержащих клеток _____________________________\r\n    Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________\r\n    Ограждающий раствор __________________________________________\r\n    Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________\r\n \r\n                                         Врач ____________________\r\n \r\n    Примечание:\r\n    Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить:\r\n    1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга;\r\n    3) совместимость костного  мозга  донора  с  сывороткой  крови\r\n    больного; 4) произвести биологическую пробу.\r\n    Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно\r\n    (или внутрикостно).\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 056/У КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО КОМИССИОННОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО РЕШАЕТСЯ ВОПРОС О ПРИЗНАНИИ ЕГО УМАЛИШЕННЫМ
                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 056/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n              КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N.....\r\n           по комиссионному освидетельствованию лица, в\r\n                отношении которого решается вопрос\r\n                   о признании его умалишенным\r\n \r\n                         от "....." ____________________ 19.... г.\r\n \r\n     (подшивается в медицинскую карту стационарного больного,\r\n                       амбулаторную карту)\r\n \r\n                  Врачебная комиссия в составе:\r\n \r\n    Председателя _________________________________________________\r\n                               должность, Ф., И., О.\r\n    Членов комиссии ______________________________________________\r\n                               должность, Ф., И., О.               Л\r\n    ______________________________________________________________ И\r\n                               должность, Ф., И., О.               Н\r\n    Созданная приказом ___________________________________________ И\r\n                                 (орган здравоохранения)           Я\r\n    N _______  от "....." _____________ 19.... г.\r\n    Освидетельствовала гр. _______________________________________ О\r\n    ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т\r\n    число, месяц, год                                              Р\r\n    ______________________________________________________________ Ы\r\n    медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта)  В\r\n    ______________________________________________________________ А\r\n                    N, наименование учреждения\r\n    Краткий анамнез: _____________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Психический статус ___________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n

ФОРМА N 056/У МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО КОМИССИОННОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО РЕШАЕТСЯ ВОПРОС О ПРИЗНАНИИ ЕГО УМАЛИШЕННЫМ
                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 056/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                  МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N.....\r\n           по комиссионному освидетельствованию лица, в\r\n                отношении которого решается вопрос\r\n                   о признании его умалишенным\r\n \r\n                         от "....." ____________________ 19.... г.\r\n \r\n    (направляется в исполком местных Советов народных депутатов\r\n    или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)\r\n \r\n                  Врачебная комиссия в составе:\r\n \r\n    Председателя _________________________________________________\r\n                               должность, Ф., И., О.\r\n    Членов комиссии ______________________________________________\r\n                               должность, Ф., И., О.\r\n    ______________________________________________________________\r\n                               должность, Ф., И., О.\r\n    Созданная приказом ___________________________________________\r\n                                 (орган здравоохранения)\r\n    от "....." _____________ 19.... г.\r\n    Освидетельствовала гр. _______________________________________\r\n                                       (Ф., И., О.)\r\n    ______________________________________________________________\r\n                     (число, месяц, год рождения)\r\n    Проживающего по адресу: ______________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Заключение: Гр. ______________________________________________\r\n                                   (Ф., И., О.)\r\n    по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное\r\n    вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным  и в  соответствии\r\n    с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен\r\n    в списки избирателей по выборам в\r\n    ______________________________________________________________\r\n                      (наименование выборов)\r\n \r\n         М. П.            Председатель комиссии __________________\r\n                                                    (подпись)\r\n                          Члены комиссии _________________________\r\n                                                 (подпись)\r\n \r\n

ФОРМА N 066/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 066/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                       СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА\r\n                     выбывшего из стационара\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n            Муж.   Дата рождения _________________________________\r\n       Пол _____                         год, месяц, число\r\n            Жен.\r\n    2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________

___________________________________
Житель (подчеркнуть): города - 1,  
села - 2                           
3. Кем направлен больной           
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Отделение _________________________
Профиль коек ______________________
4. Доставлен   в   стационар     по
экстренным показаниям (подчеркнуть)
да - 1, нет - 2                    
5. Через   сколько   часов    после
заболевания (получения травмы)     
(подчеркнуть):                     
1) в первые 6 часов  - 1           
2) 7-24 час.         - 2           
3) позднее 24-х час. - 3           
6. Дата поступления в стац.        
19.... г. __________________ месяц 
_____________ число _________ час. 
7. Исход заболевания     
   (подчеркнуть):        
   1) выписан        - 1 
   2) умер           - 2 
   3) переведен      - 3 
7 а. Дата выписки, смерти
19.... г. _________ месяц
_______ число ______ час.
_________________________
7 б. Проведено дней _____
_________________________
8. Диагноз, направившего 
   учреждения ___________
_________________________
_________________________
9. Госпитализирован в    
   данном году по поводу 
   данного заболевания:  
   впервые           - 1 
   повторно          - 2 
 \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n                                      Оборотная сторона ф. N 066/у\r\n \r\n    10. Диагноз стационара\r\n 

          Основной 
Осложнения 
Сопутствующие 
заболевания 
 
 
 
 
 
 
 
 
Клинический заключительный 
 
 
 
 
 
 
10 а 
 
 
 
 
 
 
Патологоанатомический 
 
 
 
 
 
 
10 б 
 
 \r\n    11. В случае смерти (указать причину):\r\n        I. Непосредственная причина смерти    а) _________________\r\n        (заболевание    или     осложнение    ____________________\r\n        основного заболевания)\r\n        Заболевание,    вызвавшее      или    б) _________________\r\n        обусловившее      непосредственную\r\n        причину смерти:\r\n        Основное  заболевание  указывается    в) _________________\r\n        последним\r\n        II. Другие     важные     заболевания,    способствовавшие\r\n        смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по\r\n        осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.\r\n    12. Хирургические операции\r\n 

Дата,час 
Название операции а 
Осложнения б 
 
 
 
 
11 а 
 
 
 
 
 
 
11 б 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 \r\n    13. Обследован на RW "....."  19.... г.   Результат __________\r\n    14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2\r\n \r\n                               Подпись ___________________________\r\n \r\n

ФОРМА N 066-1/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА - Утратила силу.

ФОРМА N 066-1/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420)

ФОРМА N 007/У ЛИСТОК УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРА

Фамилия, И., О. поступивших Фамилия, И., О. переведенных из других отделений Фамилия, И., О. выписанных

продолжение

Фамилия, И., О. переведенных Фамилия, И., О. умерших Фамилия, И., О. больных, находящихся во временном отпуске <*>
в другие отделения данной больницы в другие стационары

<*> - Для психически больных и больных туберкулезом.

Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.

По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения о койкам узких специальностей), в последующие строки выделяются сведения о койках и движении больных по узким специальностям.

При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки.

Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

Примечание. Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений.

В гр. 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.

Из числа коек, показанных в гр. 3 и гр. 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

В графах 5-13 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных, числах переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в гр. 14 и 15 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в гр. 14 предыдущего дня, должно быть переписано в гр. 5 текущего дня.

Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 14) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр. 6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 10), выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 13), т.е. числам в гр. 5+6+9-10-11-13=гр. 14.

ФОРМА N 016/У СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА ПО СТАЦИОНАРУ, ОТДЕЛЕНИЮ ИЛИ ПРОФИЛЮ КОЕК

Число коек в пределах сметы фактически развернутых + свернутых на ремонт на конец отчетного периода Среднемесячных (годовых) коек Состояло больных на начало отчетного периода За отчетный период
поступило больных
всего сельских жителей Детей в возрасте до 14 лет включительно
1 2 3 4 5 6
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
За полугодие
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
За год

продолжение

За отчетный период Состояло больных на конец отчетного периода Проведено больными койкодней В т.ч. сельскими жителями Число койкодней закрытия Кроме того, проведено койко-дней матерями при больных детях
Переведено больных внутри больницы Выписано больных Умерло
всего в т.ч. переведено в другие стационары
из других отделений в другие отделения
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Подпись

1. Сводная ведомость заполняется ежемесячно по каждому отделению, по каждому профилю коек и по стационару в целом (на отдельных бланках ф. N 16) на основании подсчета записей за все дни месяца в листках ежедневного учета ф. N 7.

2. В графе 2 по месяцам показывается среднемесячное число коек, за год - среднегодовое число коек.

3. Для определения среднемесячного числа коек (для гр. 2) подсчитываются за месяц данные графы 2 формы N 7 и полученная сумма делится на число календарных дней месяца; для определения числа среднегодовых коек складываются записи в графе 2 ведомости N 16 и полученная сумма делится на 12.

4. Число койко-дней, проведенных больными за отчетный период, проставляется только на основании записей в листке по ф. N 7.

5. Число проведенных больными койко-дней получается путем подсчета данных графы 13 и 14 в форме N 7 число койко-дней закрытия - графы 3 в форме N 7, число койко-дней, проведенных матерями при больных детях, - 15 в форме N 7.

6. Данные сводной ведомости - ф. N 16 - служат для заполнения таблицы (таблица 1, раздела III) лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

  • Главная
  • ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

© 2012 - 2024
ZakonBase.ru

© Buzznet: Мониторинг СМИ