Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 086/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА\r\n      (врачебное профессионально-консультативное заключение)\r\n        заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие\r\n        учебные заведения, техникумы, средние специальные\r\n         учебные заведения, профессионально-технические,\r\n               технические училища; на подростков,\r\n                      поступающих на работу\r\n \r\n                               от "..." _________________ 19... г.\r\n \r\n 1. Выдана _______________________________________________________\r\n            (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Наименование учебного заведения,  работы,  куда представляется\r\n    справка ______________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 4.       М\r\n    Пол  --                 5. Дата рождения _____________________\r\n          Ж\r\n 6. Адрес местожительства ________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 7. Перенесенные заболевания _____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n                                      Оборотная сторона ф. N 086/у\r\n \r\n  8. Объективные  данные   и   состояние   здоровья   на    момент\r\n     обследования:\r\n     терапевт ____________________________________________________\r\n     хирург ______________________________________________________\r\n     невропатолог ________________________________________________\r\n     окулист _____________________________________________________\r\n     отоларинголог _______________________________________________\r\n     другие специалисты __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n  9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____\r\n  ________________________________________________________________\r\n 10. Данные лабораторных исследований ____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________\r\n _________________________________________________________________\r\n     Подпись лица, заполнившего справку __________________________\r\n     Подпись главного врача лечебно -\r\n     профилактического учреждения ________________________________\r\n \r\n     Место печати\r\n \r\n    Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в\r\n соответствии с  перечнем  методических  указаний  по медицинскому\r\n отбору лиц,  поступающих в высшие  учебные  заведения  и  средние\r\n специальные учебные заведения.\r\n \r\n