Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

  Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ________________

Министерство здравоохранения СССР
________________________________ 
наименование учреждения, адрес   

   Медицинская документация 
          Форма N 088/у     
 Утверждена Минздравом СССР 
     29.01.85 г. N 106      
Согласовано: Госкомтруд СССР

 \r\n                       НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК\r\n \r\n    Дата выдачи "..." _________________ 19 ___ г.\r\n__________________________________________________________________\r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n 2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________\r\n 3. Адрес больного________________________________________________\r\n 4. Инвалид ______________ группы   5. Место работы ______________\r\n 6. Адрес места работы ___________________________________________\r\n 7. Профессия ___________________________8. Должность ____________\r\n 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________\r\n10. История  настоящего  заболевания (начало,  развитие,  течение,\r\nдаты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия,\r\nмеры по восстановлению трудоспособности) _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Частота  и длительность временной нетрудоспособности (сведения\r\nза последние 12 месяцев):\r\n 

числа месяца с ___ по ___ 

Название болезни 

 \r\n------------------------------------------------------------------\r\n                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА\r\n------------------------------------------------------------------\r\n---------------------T--------------------------------------------\r\n    Минздрав СССР    ¦Наименование учреждения, адрес _____________\r\n---------------------+--------------------------------------------\r\n  ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК\r\n------------------------------------------------------------------\r\n1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________\r\n2. Дата _____________  3. N акта _________\r\n4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                                                 оборот ф. N 088/у\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _____\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n13. Состояние   больного   при   направлении   на   ВТЭК   (данные\r\nобъективного обследования терапевта,  хирурга, невропатолога и др.\r\nврачей) __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Рентгенологические исследования: _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Лабораторные исследования: ___________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n16. Диагноз  при  направлении  на  ВТЭК:  а)  основное заболевание\r\n(клиническая характеристика  по  принятой  классификации,  степень\r\nнарушения функций организма) _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    б) сопутствующие заболевания: ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    в) осложнения: _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n17. Основание   для   направления   на   ВТЭК:  наличие  признаков\r\nинвалидности, окончание            срока             инвалидности,\r\nпереосвидетельствование, досрочное        переосвидетельствование,\r\nнеобходимость продления больничного листка (подчеркнуть).\r\n \r\n    Председатель ВТЭК ___________      Члены _____________________\r\n                                             _____________________\r\n                                             _____________________\r\n \r\n \r\n------------------------------------------------------------------\r\n                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА\r\n------------------------------------------------------------------\r\n5. Заключение ВТЭК _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _______________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Председатель ВТЭК ________    Дата отправки "___" ____ 19 _ г.\r\n \r\n