Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 093/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                            ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n           о побочном действии лекарственного препарата\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n2. Возраст ________________ 3. Пол     М.    Ж.\r\n4. Диагноз заболевания ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Полное название лекарственного средства,  вызвавшего осложнение\r\n(или подозреваемого) _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Схема применения лекарственного средства:\r\n \r\n              а) путем введения препарата в организм\r\n 

- внутрь

- накожно

- подъязычно

- внутримышечно

- интраназально

-  per rectum

- внутривенно

- ингаляционно

-   per vaqinum

- подкожно

- полоскание

-  другие пути 
введения

- внутрикожно

- конъюнктивально

                                            (указать) ____________\r\n \r\n           б) доза и кратность введения за сутки _________________\r\n \r\n   в) длительность применения        г) режим применения\r\n 

- однократно

- до 1 мес.

- до 1 
года 

- нерегулярно

- 1 сутки

- до 3 мес. 

- до 
2 лет 

- систематически

- до 7 
дней

- до 6 мес. 

- до 3 лет

- периодически в 
течение 

года

- до 14 
дней 

- до 9 мес.

- более 3 лет 

 \r\n                                                  ---------------\r\n                                                  1 2 3 4 5 6 раз\r\n                                                  ---------------\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n                                      оборотная сторона ф. N 093/у\r\n \r\n8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:\r\n \r\nа) за месяц до назначения лекарст.     б) одновременно с приемом\r\n            препар.                       этого препарата\r\n 

Медикаменты
(указать) 

- диетотерапия

- Медикаменты
(указать)

___________

- физиотерапия

___________

___________
___________

- рентгено-
радиотерапия

___________
___________

___________
___________

- хирургическое 
отделение

___________
___________

___________
___________

- психотерапия

___________
___________

\r\n9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Меры по устранению лекарственного осложнения:\r\n 

- отмена
препарата

- назначение
средств 
протекторов

- противошоковые
мероприятия
(указать)

- снижение
дозы препарата

- десенсибилизирующая
терапия

- реанимационные
мероприятия
(указать)

- назначение 
средств

- дезинтоксикационная

 \r\n 11. Исход лекарственного осложнения

1. Потеря трудоспособности

2. Выздоровление

3. Смерть

12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические,\r\nтоксикоаллергические, лекарственные     реакции,      а      также\r\nнепереносимость лекарственных,  пищевых,   бытовых,   промышленных\r\nсредств:

 нет 

да  _________________________________________

 \r\n __________________________________________________________________\r\n13. Особенности  клиники,  лечения,   исхода   и   другие   данные\r\nлекарственного осложнения ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Дата заполнения "..." ______________ 19 . . г.\r\n                                     Подпись врача _______________\r\n \r\n             Порядок заполнения извещения о побочном\r\n                действии лекарственного препарата:\r\n \r\n    1. В пунктах 3,  7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате\r\nзнаком + соответствующие случаю  данные.  При  необходимости  дать\r\nболее подробные сведения заполняется 13 пункт.\r\n    2. Остальные  пункты  заполняются  врачом  в  виде  лаконичных\r\nсодержательных ответов, разборчивым почерком.\r\n    3. При  тяжелых  формах  лекарственного   осложнения   и   при\r\nсмертельных исходах  необходимо  подробное заполнение всех пунктов\r\nкарты-извещения с   указанием   в   13   пункте   лабораторных   и\r\nпатологоанатомических данных,  а  также сведений,  характеризующих\r\nособенности наблюдавшегося осложнения.\r\n \r\n