Последнее обновление: 21.12.2024
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)
1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 201/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория ________________________
\r\n
\r\n НАПРАВЛЕНИЕ
\r\n на гематологический, общеклинический анализ N
\r\n "..." ________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
\r\nУчреждение ________________________ отделение ____________________
\r\nпалата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
\r\nДиагноз __________________________________________________________
\r\n
\r\n
\r\n <*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении
\r\nконстелляция.
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n обор. сторона ф. N 201/у
\r\n
\r\n КАЛА:
\r\n
Общий анализ <*> | Патогенные простейшие | ||
Скрытая кровь | _____________________ | ||
Стеркобилин | Паропротеины | ||
Яйца глистов | __________________ |
ФОРМА N 202/У НАПРАВЛЕНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, ПЛАЗМЫ, СЫВОРОТКИ, МОЧИ, СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
\r\n Подпись врача ___________________
\r\n
\r\n
\r\n <*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении
\r\nконстелляция.
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 202/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория ___________________
\r\n
\r\n НАПРАВЛЕНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ N _____
\r\n крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости
\r\n "..." ________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
\r\nУчреждение ________________________ отделение ____________________
\r\nпалата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
\r\n
\r\nДиагноз __________________________________________________________
\r\n
ФОРМА N 203/У НАПРАВЛЕНИЕ N _____ НА ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ
\r\n Пробы:
\r\n
\r\n -----¬
\r\n тимоловая L-----
\r\n -----¬
\r\n сулемовая L-----
\r\n -----¬
\r\n Квика L-----
\r\n -----¬
\r\n бромсульфалеиновая L-----
\r\n -----¬
\r\n формоловая L-----
\r\n -----¬
\r\n __________________ L-----
\r\n -----¬
\r\n __________________ L-----
\r\n -----¬
\r\n __________________ L-----
\r\n -----¬
\r\n __________________ L-----
\r\n -----¬
\r\n __________________ L-----
\r\n -----¬
\r\n __________________ L-----
\r\n -----¬
\r\n __________________ L-----
\r\n -----¬
\r\n __________________ L-----
\r\n -----¬
\r\n __________________ L-----
\r\n -----¬
\r\n __________________ L-----
\r\n -----¬
\r\n __________________ L-----
\r\n -----¬
\r\n __________________ L-----
\r\n
\r\n Подпись врача _____________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n
ФОРМА N 205/У НАПРАВЛЕНИЕ НА САНИТАРНО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 203/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория ___________________
\r\n
\r\n НАПРАВЛЕНИЕ N _____
\r\n на цитологическое исследование и результат исследования
\r\n "..." ________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nВ лабораторию ____________________________________________________
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________
\r\nУчреждение _______________________________________________________
\r\nотделение _________________________________ палата _______________
\r\nучасток _________________________ медицинская карта N ____________
\r\nАнамнез и клинические данные _____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nКлинический диагноз_______________________________________________
\r\nНаправляемый материал (препараты, жидкость, отделяемое, пунктат и
\r\nт.д.) и его количество ___________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nЛокализация и характер процесса (опухолевидное образование, свищ,
\r\nязвенная поверхность и т.д.) _____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nМетодика получения материала (пункция, соскоб, отпечатки,
\r\nмазки-отпечатки) _________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n оборотная сторона ф. N 203/у
\r\n
\r\nРезультат цитологического исследования N __________
\r\nот "..." _____________________ 19 . . г.
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nи т.д. до конца страницы
\r\n "..." ___________________ 19 . . г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n
\r\n Подпись __________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n
ФОРМА N 205/У РЕЗУЛЬТАТ САНИТАРНО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 205/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n НАПРАВЛЕНИЕ
\r\n на санитарно-микробиологическое исследование
\r\n
\r\nРегистрационный N ________________________________________________
\r\nНаименование лаборатории СЭС и др., в которую направляется
\r\nматериал ________________________________________________________
\r\nНаименование и число образцов ___________________________________
\r\n_________________________________________________________________
\r\nтара, упаковка, маркировка ______________________________________
\r\n________________________________________________________________ Л
\r\nМесто, дата и время отбора, наименование НТД __________________ И
\r\n________________________________________________________________ Н
\r\n________________________________________________________________ И
\r\n________________________________________________________________ Я
\r\n________________________________________________________________
\r\nЦель исследования на: __________________________________________ О
\r\n________________________________________________________________ Т
\r\n_________________________________________________________________Р
\r\nПоказания к исследованию: в порядке текущего санитарного Е
\r\nнадзора, по эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать) _________З
\r\n_________________________________________________________________А
\r\nДолжность, фамилия, подпись лица, отобравшего образец ____________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n
ФОРМА N 206/У НАПРАВЛЕНИЕ N ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА ПРОБУ КУМБСАКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 205/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n РЕЗУЛЬТАТ
\r\n санитарно-микробиологического исследования
\r\n
\r\n Регистрационный N ________, наименование лаборатории СЭС и др.,
\r\n проводившей исследование _______________________________________
\r\nЛ ________________________________________________________________
\r\nИ ________________________________________________________________
\r\nН Наименование образца________ ___________________________________
\r\nИ Место отбора образца ___________________________________________
\r\nЯ Цель исследования ______________________________________________
\r\n ________________________________________________________________
\r\nО ________________________________________________________________
\r\nТ Дата поступления материала в лабораторию _______________________
\r\nР Результат исследования _________________________________________
\r\nЕ ________________________________________________________________
\r\nЗ ________________________________________________________________
\r\nА ________________________________________________________________
\r\n ________________________________________________________________
\r\n (Соответствует НТД, не соответствует, НТД отсутствует)
\r\n Дата выдачи ответа "..." ______________________________ 19... г.
\r\n Фамилия, подпись врача _________________________________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n
ФОРМА N 207/У НАПРАВЛЕНИЕ N ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И РЕЗУС-АНТИТЕЛА (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 206/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n НАПРАВЛЕНИЕ N
\r\n для исследования крови на пробу Кумбса
\r\n "..." _______________ 19 . . г.
\r\n
\r\nВ лабораторию ____________________________________________________
\r\n________________________________________________________________ Л
\r\n________________________________________________________________ И
\r\nФамилия, имя, отчество _________________________________________ Н
\r\n________________________________________________________________ И
\r\nВозраст_________________________________________________________ Я
\r\nУчреждение _____________________ отделение _______________________
\r\n________________________________ палата ________________________ О
\r\nУчасток ____________________ медицинская карта N _______________ Т
\r\nДиагноз ________________________________________________________ Р
\r\n________________________________________________________________ Е
\r\n________________________________________________________________ З
\r\nГруппа крови исследуемого ______________________________________ А
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Подпись врача __________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n
\r\n Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 206/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________
\r\n крови на пробу Кумбса
\r\n "..." ___________________ 19 . . г.
\r\n (дата взятия крови)
\r\n
\r\nЛ Лаборатория ____________________________________________________
\r\nИ ________________________________________________________________
\r\nН ________________________________________________________________
\r\nИ Фамилия, имя, отчество _________________________________________
\r\nЯ ________________________________________________________________
\r\n Возраст ________________________________________________________
\r\nО Учреждение _____________________________________________________
\r\nТ Отделение _________________________ палата _____________________
\r\nР Участок ____________________ медицинская карта N _______________
\r\nЕ
\r\nЗ РЕЗУЛЬТАТ:
\r\nА
\r\n Прямая проба ___________________________________________________
\r\n (положительная, отрицательная)
\r\n Титр ___________________________________________________________
\r\n "..." ___________________ 19 . . г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n
\r\n Подпись врача-лаборанта
\r\n
\r\n
\r\n Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 206/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________
\r\n крови на пробу Кумбса
\r\n "..." ___________________ 19 . . г.
\r\n (дата взятия крови)
\r\n
\r\nЛ Лаборатория ____________________________________________________
\r\nИ ________________________________________________________________
\r\nН ________________________________________________________________
\r\nИ Фамилия, имя, отчество _________________________________________
\r\nЯ ________________________________________________________________
\r\n Возраст ________________________________________________________
\r\nО Учреждение _____________________________________________________
\r\nТ Отделение _________________________ палата _____________________
\r\nР Участок ____________________ медицинская карта N _______________
\r\nЕ
\r\nЗ РЕЗУЛЬТАТ:
\r\nА
\r\n Прямая проба ___________________________________________________
\r\n (положительная, отрицательная)
\r\n Титр ___________________________________________________________
\r\n "..." ___________________ 19 . . г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n
\r\n Подпись врача-лаборанта
\r\n
\r\n
ФОРМА N 200/У НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 207/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n НАПРАВЛЕНИЕ N _____
\r\n для исследования крови на резус-принадлежность
\r\n и резус-антитела (нужное подчеркнуть)
\r\n "..." _______________ 19 . . г.
\r\n
\r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nВозраст___________________________________________________________
\r\nУчреждение _____________________________________________________ Л
\r\nОтделение ______________________________________________________ И
\r\nПалата ________________________ Участок ________________________ Н
\r\nМедицинская карта N ________________________ И
\r\nДиагноз ________________________________________________________ Я
\r\n________________________________________________________________
\r\n________________________________________________________________ О
\r\nГруппа крови исследуемого ______________________________________ Т
\r\nФамилия врача, определявшего группу крови ______________________ Р
\r\n________________________________________________________________ Е
\r\nПереливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на З
\r\nпереливание) ___________________________________________________ А
\r\n________________________________________________________________
\r\n________________________________________________________________
\r\n________________________________________________________________
\r\n________________________________________________________________
\r\n
\r\n
\r\n Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 207/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ N _____
\r\n на резус-принадлежность и резус-антитела
\r\n "..." ___________________ 19 . . г.
\r\n
\r\nЛ Лаборатория ____________________________________________________
\r\nИ Фамилия, имя, отчество _________________________________________
\r\nН ________________________________________________________________
\r\nИ Возраст ________________________________________________________
\r\nЯ Учреждение _____________________________________________________
\r\n Отделение ______________________________________________________
\r\nО Палата _____________________ Участок ___________________________
\r\nТ Медицинская карта N _______________
\r\nр Резус-принадлежность __________________________________________
\r\nЕ Резус-антитела: не обнаружены
\r\nЗ обнаружены: полные, неполные (нужное подчеркнуть)
\r\nА Титр ____________________________________________
\r\n "..." ___________________ 19 . . г.
\r\n
\r\n Подпись врача-лаборанта _______________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n обор. сторона ф. N 207/у
\r\n
\r\nСколько в анамнезе беременностей _________________________________
\r\nРождались ли дети с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха,
\r\nврожденный универсальный отек и др.) _____________________________
\r\n подчеркнуть, вписать
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nИмелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети _____________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n вписать
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Подпись врача,
\r\n взявшего кровь на исследование ________________
\r\n
\r\n
ФОРМА N 204/У НАПРАВЛЕНИЕ НА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 200/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ N _____
\r\n "..." ________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nВ лабораторию ____________________________________________________
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________
\r\nУчреждение ____________________________ отделение ________________
\r\nПалата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
\r\nДиагноз, группа диспансерного учета ______________________________
\r\nИсследовать (указать консервант) _________________________________
\r\n (нужное вписать)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Подпись врача _________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n
ФОРМА N 208/У ЭТИКЕТКА ДЛЯ ПОСУДЫ С БИОМАТЕРИАЛОМКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 204/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n НАПРАВЛЕНИЕ N _____
\r\n на микробиологическое исследование
\r\n"..." _____________________________ 19..г. _____ час. _______ мин.
\r\n дата и время взятия материала
\r\n
\r\nВ ____________________________________________________ лабораторию
\r\nФамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
\r\nМедицинская карта N __________ Учреждение ________________________
\r\nОтделение ______________ палата __________ участок _______________
\r\nАдрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и.,
\r\nо., у которого проживает обследуемый) ____________________________
\r\nМесто работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) ____
\r\nДиагноз, дата заболевания: _______________________________________
\r\nПоказания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент,
\r\nбактерионоситель, контактный, профилактическое обследование_______
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (подчеркнуть, вписать)
\r\nМатериал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое,
\r\nспинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,
\r\nсекционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др. ____________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
\r\nЦель и наименование исследования: ________________________________
\r\n (на какие инфекции исследовать)
\r\nДолжность, фамилия, подпись лица, направляющего материал _________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n
ФОРМА N 209/У РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗАКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 208/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n ЭТИКЕТКА
\r\n для посуды с биоматериалом
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nУчреждение ____________________________ отделение ________________
\r\nпалата ________ участок __________________________________________
\r\nмедицинская карта N _________
\r\nАнализ ___________________________________________________________
\r\nДата _____________________________________________________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А7
\r\n
\r\n
ФОРМА N 210/У АНАЛИЗ МОЧИКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 209/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория ____________________
\r\n
\r\n РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА N ______
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение _______________________________________________________
\r\nОтделение ________________________________________________________
\r\nпалата ________ участок __________________________________________
\r\nМедицинская карта N ______________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n"..."___________________ 19 . . г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n Подпись: _______________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n
ФОРМА N 211/У АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 210/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ МОЧИ N _____
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение _________________ Отделение __________ палата _________
\r\nУчасток _________________________ медицинская карта N ____________
\r\n
\r\n Физико-химические свойства
\r\n
\r\nКоличество ______________ л <*> ______________ мл <**> ___________
\r\nЦвет _____________________________________________________________
\r\nПрозрачность _____________________________________________________
\r\nОтносительная плотность __________________________________________
\r\nРеакция __________________________________________________________
\r\nБелок _____________ г/л <*> ____________ г % <**> ________________
\r\nГлюкоза ______________ ммоль/л <*> ____________ г % <**> _________
\r\nКетоновые тела ___________________________________________________
\r\nРеакция на кровь _________________________________________________
\r\nБилирубин ________________________________________________________
\r\nУробилиноиды _____________________________________________________
\r\nЖелчные кислоты __________________________________________________
\r\nИндикан __________________________________________________________
\r\n
\r\n
\r\n <*> - Единицы СИ.
\r\n <**> - Единицы, подлежащие замене.
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n оборотная сторона ф. N 210/у
\r\n
\r\nЭпителий:
\r\n плоский ______________________________________________________
\r\n переходный ___________________________________________________
\r\n почечный _____________________________________________________
\r\n
\r\nЛейкоциты ________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\nЭритроциты:
\r\n неизмененные _________________________________________________
\r\n измененные ___________________________________________________
\r\n
\r\nЦилиндры:
\r\n гиалиновые ___________________________________________________
\r\n зернистые ____________________________________________________
\r\n восковидные __________________________________________________
\r\n эпителиальные ________________________________________________
\r\n лейкоцитарные ________________________________________________
\r\n эритроцитарные _______________________________________________
\r\n пигментные ___________________________________________________
\r\n
\r\nСлизь_____________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nСоли _____________________________________________________________
\r\nБактерии__________________________________________________________
\r\n
\r\n "..."___________________ 19 .. г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n
\r\n Подпись
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 211/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ N _____
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение _______________________________________________________
\r\nОтделение ___________________________________ палата _____________
\r\nУчасток _________________________ медицинская карта N ____________
\r\nКоличество принятой жидкости _____________________________________
\r\n
\r\n
ФОРМА N 212/У АНАЛИЗ МОЧИ N _____ ГЛЮКОЗА И КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА
\r\n
\r\nДневной диурез _____________ л
\r\nНочной диурез _____________ л
\r\nОбщий диурез _____________ л
\r\n
\r\n"..."___________________ 19 ... г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n Подпись _________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 212/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n Лаборатория ____________________
\r\n
\r\n
\r\n АНАЛИЗ МОЧИ N _____
\r\n глюкоза и кетоновые тела
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
\r\nУчреждение _________________ отделение __________ палата _________
\r\nучасток _________________________ медицинская карта N ____________
\r\nСуточное количество мочи __________________ л.
\r\n
Результат | ||
единицы СИ | единицы, подлежащие замене | |
Относительная плотность | ||
Глюкоза | ммоль/л | г% |
Реакция на кетоновые тела |
ФОРМА N 213/У ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ
\r\n
\r\n"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________
\r\n дата выдачи анализа
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 213/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ N _____
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\n Фамилия, И., О. __________________________________________________
\r\n Возраст __________________________________________________________
\r\n Учреждение _______________________________________________________
\r\n Отделение ___________________________________ палата _____________
\r\n Участок _________________________ медицинская карта N ____________
\r\n
Часы сбора | Количество | Относительная | Глюкоза | Реакция на |
ФОРМА N 214/У АНАЛИЗ МОЧИ АКТИВНОСТЬ АЛЬФА-АМИЛАЗЫ
\r\n
\r\n"..."___________________ 19 ... г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n Подпись _________________
\r\n
\r\n
\r\n <*> - В скобках даны единицы, подлежащие замене.
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 214/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ МОЧИ N _____
\r\n Активность альфа-амилазы
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
\r\nУчреждение _________________ Отделение __________ палата _________
\r\nУчасток _________________________ медицинская карта N ____________
\r\n
\r\n
ФОРМА N 215/У АНАЛИЗ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ МОЧИ
\r\n
\r\n"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________
\r\n дата выдачи анализа
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 215/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ N _____
\r\n определение количества форменных элементов мочи
\r\n "..." ________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nПо методу ________________________________________________________
\r\n (указать метод)
\r\n
\r\nФамилия, И., О. _______________________________ Возраст __________
\r\nУчреждение ____________________________ отделение ________________
\r\nПалата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
\r\n
ФОРМА N 217/У АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ
\r\n
\r\n"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________
\r\n дата выдачи анализа
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n
ФОРМА N 216/У АНАЛИЗ МОКРОТЫКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 217/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ N _____
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение _________________ Отделение __________ палата _________
\r\nУчасток _________________________ медицинская карта N ____________
\r\nКоличество _________________________________________________ мл
\r\nЦвет _____________________________________________________________
\r\nПрозрачность _____________________________________________________
\r\nКонсистенция _____________________________________________________
\r\nЛейкоциты ________________________________________________________
\r\nЭритроциты _______________________________________________________
\r\nЭпителии _________________________________________________________
\r\nМакрофаги ________________________________________________________
\r\nЛецитиновые зерна ________________________________________________
\r\nАмилоидные тельца ________________________________________________
\r\nСперматозоиды ____________________________________________________
\r\nТрихомонады ______________________________________________________
\r\nГонококки ________________________________________________________
\r\nПрочая флора _____________________________________________________
\r\nКлетки с признаками атипии _______________________________________
\r\n"..."___________________ 19 ... г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n Подпись _________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n
ФОРМА N 218/У АНАЛИЗ N _____ ОТДЕЛЯЕМОГО МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ПРЯМОЙ КИШКИКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 216/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ МОКРОТЫ N _____
\r\n "..."_____________________ 19 . . г. _______ час. _______ мин.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст ______ Учреждение _________________ Отделение ____________
\r\nпалата _____ Участок _________________ медицинская карта N _______
\r\nКоличество _________________ Запах _______________________________
\r\nЦвет _________________________ Характер __________________________
\r\nПримеси __________________________________________________________
\r\nКонсистенция _____________________________________________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n оборотная сторона ф. N 216/у
\r\n
\r\n МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
\r\n
\r\nЭпителий ________________________ Волокна: _______________________
\r\nАльвеолярные макрофаги___________ эластичные _____________________
\r\n_________________________________ коралловидные __________________
\r\nЛейкоциты _______________________ обызвествленные ________________
\r\nЭритроциты ______________________ Микобактерии туберкулеза _______
\r\n ________________________________
\r\nЭозинофилы ______________________ Грибы __________________________
\r\n Прочая флора ___________________
\r\nСпирали Куршмана _________________________________________________
\r\nКристаллы Шарко-Лейдена __________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nКлетки с признаками атипии ______________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n"..."___________________ 19 ... г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n Подпись _________________
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 218/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ N _____
\r\n отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки
\r\n
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\n
Отделяемое из: | ||||
шейки | мочеиспускательного | влагалища | прямой | |
эпителий | ||||
лейкоциты | ||||
эритроциты | ||||
микрофлора | ||||
трихомонады | ||||
гонококки | ||||
клетки с |
ФОРМА N 219/У АНАЛИЗ КАЛА
\r\n
\r\n"..." ___________________ 19 ... г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n Подпись _________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n
ФОРМА N 221/У АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО ФРАКЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 219/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ КАЛА N _____
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\nКоличество _______________________________________________________
\r\nКонсистенция _____________________________________________________
\r\nФорма ____________________________________________________________
\r\nЗапах ____________________________________________________________
\r\nЦвет _____________________________________________________________
\r\nРеакция __________________________________________________________
\r\nСлизь ____________________________________________________________
\r\nКровь ____________________________________________________________
\r\nОстатки непереваренной пищи ______________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Химическое исследование:
\r\n
\r\nРеакция на скрытую кровь: ________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nРеакция на стеркобилин ___________________________________________
\r\nРеакция на билирубин _____________________________________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n оборотная сторона ф. N 219/у
\r\n
\r\n Микроскопическое исследование
\r\n
\r\nМышечные волокна:
\r\n с исчерченностью _____________________________________________
\r\n без исчерченности ______________________________________________
\r\nСоединительная ткань _____________________________________________
\r\nЖир нейтральный __________________________________________________
\r\nЖирные кислоты ___________________________________________________
\r\nМыла _____________________________________________________________
\r\nРастительная клетчатка переваримая _______________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nКрахмал __________________________________________________________
\r\nИодофильная флора ________________________________________________
\r\nКристаллы ________________________________________________________
\r\nСлизь ____________________________________________________________
\r\nЭпителий _________________________________________________________
\r\nЛейкоциты ________________________________________________________
\r\nЭритроциты _______________________________________________________
\r\nПростейшие _______________________________________________________
\r\nЯйца глистов _____________________________________________________
\r\nДрожжевые грибки _________________________________________________
\r\n"..." ___________________ 19 ... г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n Подпись _________________
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 221/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
\r\n фракционное исследование
\r\n
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\n
\r\n До введения стимулятора (Базальная секреция)
\r\n
N | Количество | Титрационные | с | ж | к | п | |||||
общая | свободная | связанная | кислотный | ||||||||
0 | |||||||||||
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
3 | |||||||||||
4 |
\r\n
\r\n Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
\r\nДебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
\r\n
\r\n После введения стимулятора (Стимулированная секреция)
\r\n
\r\n Стимулятор: ___________________
\r\n
ФОРМА N 222/У АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО
\r\n
\r\n Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
\r\nДебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
\r\nМикроскопия осадка: ______________________________________________
\r\n
\r\n"..." ___________________ 19 ... г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n Подпись _________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n
Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________
\r\n при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО _______________
\r\n формат А4
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 222/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. _________________________Возраст _________________
\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\nЗонд _____________________________________________________________
\r\nСодержание желудка ___________________ мл. своб. HCl ___________,
\r\nобщая кислотность ________________________________________________
\r\nЗонд входит в дуоденум через ______ мин.
\r\nКонтроль рентгена - да, нет.
\r\nСпазм пилорического отдела желудка, атония антрального
\r\nотдела желудка.
\r\nПорция "А", длительность выделения__ мин.,__ мл, цвет светло-,
\r\nтемно-желтый
\r\nПрозрачная, мутная, с хлопьями ___________________________________
\r\nМикроспория ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nПорция "В" через _____ мин. после введения раздражителя (________)
\r\nдлительность выделения ___ мин., ____ мл, выделяется
\r\nравномерно, толчками,
\r\nцвет темно-желтый, коричневый, темно-коричневый, зеленоватый.
\r\nПрозрачная, мутная, с хлопьями _________ Билирубиновый индекс ____
\r\nРефлекса нет.
\r\nМикроскопия ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nПорция "С", длительность выделения __мин., __мл, цвет темно-, светло-желтый
\r\nПрозрачная, мутная, с хлопьями ___________________________________
\r\nМикроскопия ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nБилирубин _____________________ желчные кислоты __________________
\r\nХолестерин ______ холато-холестериновый коэффициент ______________
\r\nА, В, С, рост флоры __________________
\r\n
ФОРМА N 223/У АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
\r\n
\r\n0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 100 110 120
\r\nмин.
\r\n
\r\nЗаключение _______________________________________________________
\r\n
\r\n "..." ___________________ 19... г. Подпись ___________________
\r\n дата выдачи анализа
\r\n
\r\n
ФОРМА N 224/У АНАЛИЗ КРОВИКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 223/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ N _____
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\nКоличество _______________________________________________________
\r\nЦвет _____________________________________________________________
\r\n до центрифугирования
\r\n__________________________________________________________________
\r\n после центрифугирования
\r\nКсантохромия _____________________________________________________
\r\nПрозрачность _____________________________________________________
\r\n до центрифугирования
\r\n__________________________________________________________________
\r\n после центрифугирования
\r\nЦитоз ____________________________________________________________
\r\n
\r\n ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
\r\n
\r\nБелок ____________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nРеакция Таката-Ара _______________________________________________
\r\nРеакция Ланге_____________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n оборотная сторона ф. 223/у
\r\n
\r\n ЛИКВОРОГРАММА
\r\n
\r\nЛимфоциты ________________________________________________________
\r\nЭозинофилы _______________________________________________________
\r\nНейтрофилы _______________________________________________________
\r\nМакрофаги ________________________________________________________
\r\nИзмененные клетки ________________________________________________
\r\nПолибласты _______________________________________________________
\r\nПлазмоциты _______________________________________________________
\r\nКлетки арахноидэндотелия__________________________________________
\r\nКлетки эпендимы __________________________________________________
\r\nЗернистые шары ___________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nЭритроциты _______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n
\r\n Подпись _________________________
\r\n
\r\n
Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________
\r\n при изготовлении документа учреждения по ОКПО _________________
\r\n формат А3
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 224/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ КРОВИ N _____
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\n
ФОРМА N 225/У АНАЛИЗ КРОВИ ГЕМОГЛОБИН, ЭРИТРОЦИТЫ, ЛЕЙКОЦИТЫ, СКОРОСТЬ (РЕАКЦИЯ) ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ
\r\n Морфология эритроцитов
\r\nАнизоцитоз (макроциты, микроциты, мегалоциты) ____________________
\r\nПойкилоцитоз _____________________________________________________
\r\nЭритроциты с базофильной зернистостью ____________________________
\r\nПолихроматофилия _________________________________________________
\r\nТельца Жолли, кольца Кебота ______________________________________
\r\nЭритро-, нормобласты (на 100 лейкоцитов) _________________________
\r\n__________________________ Мегалобласты __________________________
\r\n Морфология лейкоцитов
\r\nГиперсегментация ядер ____________________________________________
\r\nТоксогенная зернистость __________________________________________
\r\n
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n
\r\n Подпись _________________________
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 225/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ КРОВИ N _____
\r\n гемоглобин, эритроциты, лейкоциты,
\r\n скорость (реакция) оседания эритроцитов
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________Возраст ________________
\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\n
ФОРМА N 226/У АНАЛИЗ КРОВИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИАМЕТРА ЭРИТРОЦИТОВ
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа
\r\n
\r\n Подпись _________________________
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 226/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ КРОВИ N _____
\r\n определение диаметра эритроцитов
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. _____________________________ Возраст ____________
\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\n
\r\n
\r\n Средний диаметр эритроцита _________________________________ мкм.
\r\n
\r\n оборотная сторона ф. N 226/у
\r\n
ФОРМА N 227/У АНАЛИЗ ПУНКТАТА КОСТНОГО МОЗГА
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 227/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ ПУНКТАТА КОСТНОГО МОЗГА N _____
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. ________________________________ Возраст _________
\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\nПункцией _______________________________ получено ________________
\r\nКоличество миелокариоцитов ________ норма: 50,0-150,0 тыс. в 1 мкл
\r\n (50,0-150,0х10 в ст. 9/л - единицы СИ)
\r\nКоличество мегакариоцитов _________ норма: 23,0-103,0 в 1 мкл
\r\n (0,023-0,103х10 в ст. 9/л - единицы СИ)
\r\n
ФОРМА N 228/У БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
\r\n
\r\nЗаключение: ______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n"..." ___________________ 19... г. Подпись ______________________
\r\n дата выдачи анализа
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А1
\r\n
\r\n
Фамилия, И., О. ______________________________________________ Возраст _________
Учреждение ______________________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ___________________________________________ медицинская карта N _______
<*> - Норма вносится в соответствии с используемым методом.
оборотная сторона ф. N 228/у
<*> - Норма вносится в соответствии с используемым методом.
Примечание. Лечебно-профилактические учреждения при печатании в типографии бланка "Биохимический анализ крови" могут включать в него меньшее число показателей, в соответствии с выполняемым объемом исследований и обязательным минимумом лабораторных исследований, утвержденным Приказом МЗ СССР N 380 от 15 апреля 1978 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А1
Фамилия, И., О. _________________________________ Возраст _________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Общее количество белка _____________________ г/л ________ г/100 мл
Альбумины | Глобулины | ||||||
альфа1 | альфа2 | бета | гамма | ||||
Относительное содержание в % | результат | ||||||
норма | |||||||
Абсолютное содержание | Единицы СИ (г/л) | результат | |||||
норма | |||||||
Единицы, подлежащие замене (г/100 мл) | результат | ||||||
норма |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Фракция липопротеидов (в относительных %)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст ________________________________________________________
Учреждение _____________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _______________________________ медицинская карта N _______
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
ФОРМА N 232/У ГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КРИВАЯ ПОСЛЕ НАГРУЗКИ ГЛЮКОЗОЙ, ГАЛАКТОЗОЙКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 220/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n АНАЛИЗ КАЛА N .....
\r\n яйца гельминтов, скрытая кровь,
\r\n стеркобилин, билирубин
\r\n
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n час. ________ мин. ____________
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение _______________________________________________________
\r\nОтделение ___________________________________ палата _____________
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\nЯйца гельминтов __________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nПростейшие _______________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nРеакция на скрытую кровь _________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nРеакция на стеркобилин ___________________________________________
\r\nРеакция на билирубин _____________________________________________
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа Подпись ____________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 232/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n ГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КРИВАЯ ПОСЛЕ НАГРУЗКИ
\r\n ГЛЮКОЗОЙ, ГАЛАКТОЗОЙ N .....
\r\n (подчеркнуть)
\r\n
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n час. ________ мин. ____________
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\n
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n оборотная сторона ф. N 232/у
\r\n
ФОРМА N 233/У АНАЛИЗ СОДЕРЖАНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТОВ0 30 60 90 120 150 180 мин.
\r\nГипергликемический
\r\n коэффициент = ________________________________________________
\r\nПостгликемический
\r\n коэффициент = ________________________________________________
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа Подпись ____________________
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 233/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ N ________
\r\n содержание электролитов
\r\n
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\n
ФОРМА N 234/У АНАЛИЗ НА АКТИВНОСТЬ ФЕРМЕНТОВ СЫВОРОТКИ КРОВИ
\r\n
\r\nСуточный диурез ____________________________________________ л
\r\nнатрий
\r\n______ = (норма =)
\r\nкалий
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа Подпись ____________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 234/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ N ________
\r\n активность ферментов сыворотки крови
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\n
\r\n оборотная сторона ф. N 234/у
\r\n
\r\n ИЗОФЕРМЕНТЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ
\r\n (в относительных %)
\r\n
ФОРМА N 235/У АНАЛИЗ КРОВИ СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ И МЕДИАТОРОВ
\r\n
\r\n и т.д. до конца страницы
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа Подпись ____________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст ________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 235/у
Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||
результат | норма | результат | норма | |||
Экстрагируемый бутанолом йод | нмоль/л | мкг/100 мл | ||||
Йод, связанный с белком | ||||||
Ацетилхолин | мкмоль/л |
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение _________________ Отделение ____________ палата ______
Участок _____________________________ медицинская карта N _______
Суточный диурез ______________________ л _______________________
Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||
результат | норма | результат | норма | |||
Эстриол | нмоль | мкг | ||||
Адреналин | мкмоль | мг | ||||
Дофамин | ||||||
ДОФА | ||||||
Ванилил миндальная кислота | ||||||
5-оксиндолил-уксусная кислота |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
<*> - Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.
<*> - Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
<*> - Норма вносится в соответствии с используемым методом.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
ФОРМА N 240/У РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ КУЛЬТУР К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ NКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 239/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ N
\r\n
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
\r\nУчреждение______________ __________________ Отделение ____________
\r\nпалата ______ Участок ________________ медицинская карта N _______
\r\nПри исследовании _________________________________________________
\r\n (указать материал)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа Подпись ____________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 240/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
\r\n И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ
\r\n КУЛЬТУР К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ N _______
\r\n
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
\r\nУчреждение__________________________ Отделение ___________________
\r\nпалата ______ Участок ________________ медицинская карта N _______
\r\nПри исследовании _________________________________________________
\r\n (указать материал)
\r\n
\r\n ___________________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n оборотная сторона ф. N 240/у
\r\n
ФОРМА N 241/У АНАЛИЗ КРОВИ РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА И ДР.
\r\n
\r\n <*> - Результат отметить: при использовании метода дисков
\r\n- знаком "+", при
\r\nиспользовании метода разведений - указанием минимальной,
\r\n ингибирующей
\r\nконцентрации МИК (мкг/мл).
\r\n
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа Подпись ____________________
\r\n
\r\n
ФОРМА N 242/У АНАЛИЗ КРОВИ РЕАКЦИЯ ВИДАЛЯ, РАЙТА, ХЕДДЛЬСОНА И ДР.Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 241/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ КРОВИ N ______
\r\n реакция Вассермана и др.
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст __________________________________________________________
\r\nУчреждение _______________________________________________________
\r\nОтделение __________________________________________ палата ______
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\nРеакция Вассермана с антигенами:
\r\n кардиолипиновым ______________________________________________
\r\n неспецифическим ______________________________________________
\r\n из бледных трепонем __________________________________________
\r\n (культуральным) ______________________________________________
\r\nРеакция Кана _____________________________________________________
\r\nРеакция цитохолевая ______________________________________________
\r\nКоличественный титр РВ ___________________________________________
\r\nРеакция Вассермана (на холоде) ___________________________________
\r\nРеакция иммобилизации трепонем (РИТ) _____________________________
\r\nРеакция иммунофлуоресценции (РИФ): _______________________________
\r\n РИФ -100 _____________________________________________________
\r\n РИФ -200 _____________________________________________________
\r\n РИФ -абсорб. _________________________________________________
\r\nЭкспресс-реакции:
\r\n плазматест ___________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nтипа ВДРЛ (реакция с инактивированной сывороткой) ________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа Подпись ____________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 242/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ КРОВИ N ______
\r\n реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др.
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
\r\nУчреждение _______________________________________________________
\r\nОтделение __________________________________________ палата ______
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\n
ФОРМА N 243/У АНАЛИЗ КРОВИ АНТИСТРЕПТОЛИЗИН-О, АНТИГИАЛУРОНИДАЗА, АНТИСТРЕПТОКИНАЗА, С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК, РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n оборотная сторона ф. N 242/у
\r\n
\r\nРеакция агглютинации
\r\nс риккетсиозным антигеном ________________________________________
\r\nРПГА с антигеном
\r\nПровачека ________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nРеакция Пауль-Буннеля ____________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nРСК с антигенами:
\r\n риккетсиозным ________________________________________________
\r\n "Ку" _________________________________________________________
\r\n токсоплазмозным ______________________________________________
\r\n орнитозным ___________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n и т.д. до конца страницы
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа Подпись ____________________
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 243/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n АНАЛИЗ КРОВИ N ______
\r\n антистрептолизин-О, антигиалуронидаза,
\r\n антистрептокиназа, С-реактивный белок,
\r\n ревматоидный фактор
\r\n
\r\n "..."_____________________ 19 . . г. ч. __ м. ___
\r\n
\r\nФамилия, имя, отчество _________________________ Возраст _________
\r\nУчреждение _______________________________________________________
\r\nОтделение __________________________________________ палата ______
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\n
Результат | Норма | |
Антистрептолизин-О | ||
Антигиалуронидаза | ||
Антистрептокиназа | ||
С-реактивный белок | ||
Реакция Ваалер-Розе | ||
Латекс-тест | ||
ФОРМА N 244/У АНАЛИЗ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ
\r\n
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа Подпись ____________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n
ФОРМА N 245/У АНАЛИЗ АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН, АВСТРАЛИЙСКИЙ АНТИГЕНКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 244/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ N _____
\r\n иммуноглобулины
\r\n __________________________
\r\n (указать биоматериал)
\r\n
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________
\r\nВозраст _____________
\r\nУчреждение________________________________________________________
\r\nОтделение __________________________________________ палата ______
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n и т.д. до конца страницы
\r\n
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа Подпись ____________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n
ФОРМА N 246/У АНАЛИЗ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КОМПЛЕМЕНТАКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 245/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ N ____________________________
\r\n (указать биоматериал)
\r\n АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН, АВСТРАЛИЙСКИЙ АНТИГЕН
\r\n
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
\r\nУчреждение _______________________________________________________
\r\nОтделение __________________________________________ палата ______
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\nАльфа-фетопротеин ________________________________________________
\r\nАвстралийский антиген ____________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа Подпись ____________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n
ФОРМА N 247/У КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (АНАЛИЗ МОЧИ)Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 246/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n АНАЛИЗ N _________
\r\n ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КОМПЛЕМЕНТА
\r\n
\r\n "..."__________________________ 19 . . г.
\r\n дата взятия биоматериала
\r\n
\r\nФамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
\r\nУчреждение _______________________________________________________
\r\nОтделение __________________________________________ палата ______
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\nГемолитическая активность комплемента ____________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n "..." ___________________ 19... г.
\r\n дата выдачи анализа Подпись ____________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 247/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
\r\n (анализ мочи)
\r\n
\r\nФамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
\r\nУчреждение ___________Отделение_____________________ палата ______
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\nДата поступления "..." _________________ 19... г.
\r\nДата выписки "..." _____________________ 19... г.
\r\nДиагноз __________________________________________________________
\r\n
Наименование исследований | Даты исследований | ||||||||
Количество | |||||||||
Цвет | |||||||||
Относительная плотность | |||||||||
Прозрачность | |||||||||
Реакция | |||||||||
Белок | |||||||||
Глюкоза | |||||||||
Кетоновые тела | |||||||||
Реакция на кровь | |||||||||
Билирубин | |||||||||
Уробилиноиды | |||||||||
Желчные кислоты | |||||||||
Индикан |
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А6
\r\n
\r\n оборотная сторона ф. N 247/у
\r\n
ФОРМА N 248/У КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (АНАЛИЗ КРОВИ)
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 248/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
\r\n (анализ крови)
\r\n
\r\nФамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
\r\nУчреждение ___________Отделение_____________________ палата ______
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\nДата поступления "..." _________________ 19... г.
\r\nДата выписки "..." _____________________ 19... г.
\r\nДиагноз __________________________________________________________
\r\n
ФОРМА N 249/У КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ)
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А5
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 249/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
\r\n (биохимический анализ крови)
\r\n
\r\nФамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
\r\nУчреждение ___________Отделение_____________________ палата ______
\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______
\r\nДата поступления "..." _________________ 19... г.
\r\nДата выписки "..." _____________________ 19... г.
\r\nДиагноз __________________________________________________________
\r\n
ФОРМА N 250/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ АНАЛИЗОВ И ИХ РЕЗУЛЬТАТОВ
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 250/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n ЖУРНАЛ
\r\n регистрации анализов и их результатов
\r\n __________________________________
\r\n (название анализов)
\r\n
\r\nНачат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
\r\n
\r\n Журнал предназначен для регистрации и записи результатов
\r\nанализов - биохимических, общеклинических, гематологических и пр.
\r\n В графах 6-30 вписываются названия анализов, например:
\r\nбилирубин, холестерин и т.п.
\r\n В строках против соответствующих граф с названиями анализов
\r\nусловным знаком (У или +) отмечаются исследования, которые
\r\nнеобходимо выполнить больному согласно направлению (регистрация
\r\nанализов).
\r\n По выполнению анализов лаборантами результаты вносятся в
\r\nданный журнал (запись результатов исследования) из рабочих
\r\nжурналов.
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n ф. N 250/у
\r\n
Дата | N N | Фамилия, | Отделение, | Диагноз | Название и | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
\r\n
\r\n и т.д. до конца страницы
\r\n
\r\n разворот ф. N 250/у
\r\n
ФОРМА N 251/У РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 251/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
\r\n лабораторных исследований
\r\n _________________________________
\r\n вписать название анализа
\r\n
\r\nНачат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
\r\n
\r\n
\r\n 1. Рабочий журнал ведется исполнителем методик
\r\n(врачом-лаборантом, лаборантом).
\r\n 2. В графы "1" и "2" переписывают дату и номер анализов из
\r\nрегистрационного журнала.
\r\n 3. Номера анализов в рабочем журнале должны строго
\r\nсоответствовать номерам регистрационного журнала.
\r\n 4. По выполнении анализов результаты и показания приборов
\r\nвносятся в регистрационный журнал.
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n ф. N 251/у
\r\n
\r\n
\r\n и т.д. до конца страницы
\r\n
\r\n
\r\n Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 252/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n ЖУРНАЛ
\r\n регистрации микробиологических и паразитологических исследований
\r\n ___________________________________________________________
\r\n (вписать название анализов)
\r\n
\r\n Начат "..." ________ 19 . . г Окончен "..." _________ 19 . . г.
\r\n
\r\n
\r\n Журнал предназначен для регистрации микробиологических и
\r\nпаразитологических исследований.
\r\n При большом объеме работы можно вести журналы по видам
\r\nисследований (на энтеробактерии, коринебактерии, кокки и т.д.).
\r\n Основанием для приема материала на исследование служат
\r\nбланки-направления.
\r\n Очередной регистрационный но мер присваивается каждому
\r\nпоступившему материалу, и под этим номером проводят исследование
\r\nдо завершения. Все записи в рабочем журнале и на бланках ведут
\r\nпод этим номером, не допуская расхождения номеров.
\r\n
\r\n
\r\n
\r\n Методы сбора материала и лабораторные
\r\n исследования проводятся в соответствии
\r\n со следующей нормативно-технической
\r\n документацией (НТД перечислить):
\r\n 1. ___________________________________
\r\n 2. ___________________________________
\r\n 3. ___________________________________
\r\n 4. ___________________________________
\r\n 5. ___________________________________
\r\n 6. ___________________________________
\r\n 7. ___________________________________
\r\n 8. ___________________________________
\r\n 9. ___________________________________
\r\n 10. ___________________________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А1
\r\n
\r\n ф. N 252/у
\r\n
\r\n
\r\n и т.д. до конца страницы
\r\n
\r\n разворот ф. N 252/у
\r\n
ФОРМА N 253/У РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
\r\n и т.д. до конца страницы
\r\n
\r\n
\r\n<*> - При исследованиях на возбудителей паразитарных болезней
\r\nпри положительном результате указывается вид паразита и
\r\nинтенсивность инвазии.
\r\n
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 253/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
\r\n микробиологических исследований
\r\n
\r\nНачат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
\r\n
\r\n
\r\n 1. В графу 3 "Регистрационный N" переписываются номера
\r\nанализов регистрационного журнала. Анализ ведут на всех этапах под
\r\nодним номером.
\r\n 2. В графе 4 "Наименование среды и характер роста" отмечают
\r\nназвание плотных питательных сред, на которые производят посев
\r\nисследуемого материала, а также наличие или отсутствие
\r\nподозрительных колоний. Для каждой среды используют отдельную
\r\nгоризонтальную строку.
\r\n 3. Графы 6-26 "Тесты для идентификации" служат для
\r\nхарактеристики биологических свойств микроорганизмов
\r\n(ферментативная активность, антигенная структура, токсигенность и
\r\nдр.).
\r\n 4. Расщепление углеводов рекомендуется отмечать следующими
\r\nзнаками:
\r\n кг - при образовании кислоты и газа;
\r\n к - при образовании кислоты без газообразования;
\r\n - - расщепление отсутствует.
\r\n 5. Ферментативную активность в отношении других веществ, а
\r\nтакже образование индола и сероводорода и т.д. целесообразно
\r\nотмечать знаками:
\r\n (+) - реакция положительная;
\r\n (-) - реакция отрицательная.
\r\n 6. В графе 27 "Результат исследования" указать вид выделенных
\r\nмикроорганизмов и массивность обсеменения.
\r\n
\r\n Методы сбора материала и лабораторные исследования
\r\n проводятся в соответствии со следующей нормативно -
\r\n технической документацией (НТД перечислить):
\r\n 1. _______________________________________________
\r\n 2. _______________________________________________
\r\n 3. _______________________________________________
\r\n 4. _______________________________________________
\r\n 5. _______________________________________________
\r\n 6. _______________________________________________
\r\n 7. _______________________________________________
\r\n 8. _______________________________________________
\r\n 9. _______________________________________________
\r\n 10. _______________________________________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n ф. N 253/у
\r\n
Дата | N | Регистрационный | Наименование | Микроскопия | Тесты для | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
\r\n
\r\n и т.д. до конца страницы
\r\n
\r\n разворот ф. N 253/у
\r\n
идентификации | Результат | Дата | ||||||||||||
14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
ФОРМА N 254/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ИССЛЕДОВАНИЙ И РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВК ХИМИО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ
\r\n
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 254/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n ЖУРНАЛ
\r\n регистрации исследований и результатов определения
\r\n чувствительности микроорганизмов
\r\n к химио-терапевтическим препаратам
\r\n
\r\nНачат "..." _______ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
\r\n
\r\n
\r\n 1. В графе 3 "Регистрационный N" указываются номера анализов,
\r\nсоответствующие номерам регистрационного журнала.
\r\n Анализ ведут на всех этапах под одним номером.
\r\n 2. Графы 4-8 заполняются в том случае, если данный журнал
\r\nслужит и для первичной регистрации анализов.
\r\n 3. В графах 9-27 "Чувствительность микроорганизмов"
\r\nуказываются названия химиопрепаратов и регистрируются зоны
\r\nзадержки роста или минимальные ингибирующие концентрации (МИК).
\r\n 4. При заполнении журнала в лабораториях противотуберкулезных
\r\nучреждений - графа 6 должна называться - "Ниациновый тест", графа
\r\n8 - "Рост в контроле".
\r\n
\r\n Методы сбора материала и лабораторные исследования
\r\n проводятся в соответствии со следующей нормативно -
\r\n технической документацией (НТД перечислить):
\r\n 1. _______________________________________________
\r\n 2. _______________________________________________
\r\n 3. _______________________________________________
\r\n 4. _______________________________________________
\r\n 5. _______________________________________________
\r\n 6. _______________________________________________
\r\n 7. _______________________________________________
\r\n 8. _______________________________________________
\r\n 9. _______________________________________________
\r\n 10. _______________________________________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n ф. N 254/у
\r\n
Дата | N | Регистрационный | Фамилия, | Учреждение, | Диагноз | Материал | Выделено: |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Чувствительность | Дата | ||||||||||||||||||||
9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
ФОРМА N 255/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ТУБЕРКУЛЕЗ
Дата | N N п/п | Регистр. N | Фамилия, имя, отчество обследуемого | Учреждение, отделение, палата | Материал | |
взятия | пост. | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
продолжение
Консервант | Диагноз | Группа диспансерного учета | Цель исследования | Результат исследования | N культуры | |
культурального | бактериоскопического | |||||
8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
1. При заполнении графы 6 указываются данные о сухих питательных средах, пептоне и т.п.
2. В графах 7-11 могут приводиться данные о количестве засеваемых микробных клеток.
3. Для полного учета в журналах ежедневно ведутся записи о количестве приготовленных питательных сред, независимо от проведения контроля.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
N п/п | Дата приготовления среды | Дата контроля | Наименование среды | Количество приготовленной среды в литрах | Серия и дата изготовления препарата, из которого приготовлена среда |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
продолжение
Тесты, применяемые для контроля сред | Заключение о пригодности | Дата и подпись врача | ||||
7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 257/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n ЖУРНАЛ
\r\n контроля работы стерилизаторов
\r\n воздушного, парового (автоклава)
\r\n
\r\n
\r\nНачат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
\r\n
\r\n
\r\n Указать нормативно-техническую документацию (НТД)
\r\n контроля работы стерилизаторов:
\r\n 1. _______________________________________________
\r\n 2. _______________________________________________
\r\n 3. _______________________________________________
\r\n 4. _______________________________________________
\r\n 5. _______________________________________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n ф. N 257/у
\r\n
Дата | Марка, | Стерилизуемые | Упаковка | Время | ||
наименование | кол-во | |||||
начало | конец | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Режим | Тест-контроль | Подпись | |||
давление | температура | биологический | термический | химический | |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
ФОРМА N 258/У РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ ИССЛЕДОВАНИЙ НА СТЕРИЛЬНОСТЬ
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 258/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
\r\n исследований на стерильность
\r\n
\r\n
\r\n
\r\nНачат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
\r\n
\r\n
\r\n Методы отбора образцов и их лабораторные
\r\n исследования проводятся в соответствии со
\r\n следующей нормативно-технической документацией
\r\n (НТД перечислить):
\r\n 1. ________________________________________
\r\n 2. ________________________________________
\r\n 3. ________________________________________
\r\n 4. ________________________________________
\r\n 5. ________________________________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n ф. N 258/у
\r\n
Дата | N | Регистрационный | Материал | Учреждение, | Обработка | Исследование | |||
в аэробных | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Исследование | Результат исследования | Дата | ||||
в анаэробных условиях | ||||||
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
ФОРМА N 259/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 259/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n ЖУРНАЛ
\r\n регистрации серологических исследований
\r\n _______________________________________
\r\n вписать название исследований
\r\n
\r\nНачат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
\r\n
\r\n
\r\n Методы отбора образцов, сбора материала и
\r\n их лабораторные исследования проводятся в
\r\n соответствии со следующей нормативно-технической
\r\n документацией (НТД перечислить):
\r\n 1. _____________________________________________
\r\n 2. _____________________________________________
\r\n 3. _____________________________________________
\r\n 4. _____________________________________________
\r\n 5. _____________________________________________
\r\n 6. _____________________________________________
\r\n 7. _____________________________________________
\r\n 8. _____________________________________________
\r\n 9. _____________________________________________
\r\n 10. _____________________________________________
\r\n
\r\n Для типографии!
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n ф. N 259/у
\r\n
Дата | NN | Регистрационный | Фамилия, | Учреждение, | Диагноз | Наименование | Наименование |
кратность | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Результаты | Дата | ||||||||||
1:50 | 1:100 | 1:200 | 1:400 | 1:800 | 1:1600 | 1:3200 | КС | КА | |||
9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
ФОРМА N 260/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Дата | N анализа | Фамилия, имя, отчество | Учреждение, отделение, палата, участок | Медицинская карта N | Диагноз | Исследуемый материал |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
продолжение
Реакция Вассермана | КС | ||
с антигенами (указать серию, титр) | |||
трепонемным | неспецифическим | кардиолипиновым | |
8 | 9 | 10 | 11 |
Цитохолевая реакция | Реакция Кана | Количественный титр | РСК | Дата выдачи ответа. Подпись врача | |||||||||||
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
Код формы по ОКУД ____________________
\r\n Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n при изготовлении документа
\r\n формат А4
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 261/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
\r\n
\r\n Лаборатория __________________
\r\n
\r\n ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА
\r\n РАБОТЫ ВРАЧА-ЛАБОРАНТА
\r\n
\r\n за _________________ 19... г.
\r\n
\r\nВрач-лаборант (медлаборант) ________________________
\r\n
\r\n Листок ежедневного учета работы заполняется врачом-лаборантом
\r\n(медлаборантом) и сдается заведующему лабораторией для внесения
\r\nданных о количестве выполненных исследований в журнал учета
\r\nколичества выполненных анализов в лаборатории (Форма N..../у).
\r\n
\r\n оборотная сторона ф. N 261/у
\r\n
\r\nВрач-лаборант (медлаборант) ________________________
\r\n
ФОРМА N 262/У ЖУРНАЛ УЧЕТА КОЛИЧЕСТВА ВЫПОЛНЕННЫХ АНАЛИЗОВ В ЛАБОРАТОРИИ
\r\n
1. Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории ведется заведующим лабораторией.
2. Строки графы "Название анализа" заполняются согласно "Номенклатуре основных видов лабораторных анализов" по разделам: I - общеклинические анализы; II - гематологические; III - цитологические; IV - биохимические; V - микробиологические; VI - иммунологические анализы.
3. В графу "Лечебные подразделения" (подграфы 3-22) вносятся названия обслуживаемых лабораторией стационаров (лечебных отделений), амбулаторно - поликлинических учреждений.
Особо выделяется количество анализов, выполненных по помощи на дому.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 262/у
____________________ месяц _______________ год | ||||||||||
N N п/п | Название анализа | ЛЕЧЕБНЫЕ | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
разворот ф. N 262/у
Форма N 134/у введена Приказом Минздрава СССР от 15.03.1985 N 300.
ФОРМА N 134/У КАРТА АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯКод формы по ОКУД !__!__!__!__!__!___!
\r\n Код учреждения по ОКПО _!__!__!__!__!__!
\r\n
\r\n------------------------------------------------------------------
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 134/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 15.03.85 г. N 300
\r\n------------------------------------------------------------------
\r\n Карта аллергологического обследования
\r\n
\r\nФамилия, имя, отчество ...........................................
\r\nДата...................
\r\n
\r\n Скарификационные Пыльцовые аллергены оценка
\r\nтесты оценка реакции реакции
\r\n
\r\nТест-контр. жидкость............... Смесь деревьев............
\r\nР-р гистамина...................... Смесь трав................
\r\n Береза....................
\r\n Бытовые аллергены Ольха.....................
\r\nДомашн. пыль серия N............... Лещина (орешник)..........
\r\nДом. пыль серия N.................. Дуб.......................
\r\nПеро подушки....................... Клен......................
\r\nБиблиотечная пыль.................. Тополь....................
\r\n Тимофеевка................
\r\n Пищевые аллергены Овсяница..................
\r\n................................... Ежа.......................
\r\n................................... Мятлик....................
\r\n................................... Райграс...................
\r\n................................... Лисохвост.................
\r\n Костер....................
\r\n Аллергены на насекомых Рожь......................
\r\n................................... Кукуруза..................
\r\n................................... Конопля...................
\r\n Подсолнечник..............
\r\n Одуванчик.................
\r\n Полынь....................
\r\n Лебеда....................
\r\n Амброзия..................
\r\n
\r\n Внутрикожные тесты
\r\n
ФОРМА N 135/У ПАСПОРТ БОЛЬНОГО АЛЛЕРГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ................................................................
\r\n ................................................................
\r\n ................................................................
\r\n ................................................................
\r\n ................................................................
\r\n
\r\n Провокационные тесты Оценка реакций
\r\n
\r\n Назальный тест..................................................
\r\n ................................................................
\r\n ................................................................
\r\n
\r\n Конъюнктивальный тест...........................................
\r\n ................................................................
\r\n
\r\n Аппликационный тест.............................................
\r\n ................................................................
\r\n
\r\n Ингаляционный тест..............................................
\r\n ................................................................
\r\n
\r\n Прочие..........................................................
\r\n ................................................................
\r\n
\r\n Подпись врача ................
\r\n
\r\n
ФОРМА N 367/У УЧЕТНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТАКод формы по ОКУД ____________________
\r\n Код учреждения по ОКПО _________________
\r\n
\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация
\r\n СССР Форма N 135/у
\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
\r\n наименование учреждения 15.03.85 г. N 300
\r\n Адрес:
\r\n
\r\n ПАСПОРТ
\r\n больного аллергическим заболеванием
\r\n
\r\nФамилия, имя, отчество ...........................................
\r\nДата рождения.......... Домашний адрес и телефон..................
\r\n..................................................................
\r\n..................................................................
\r\nДиагноз...........................................................
\r\nБольной (ая) наблюдается в аллергологическом кабинете с 19....
\r\nУ больного (ой) выявлена повышенная чувствительность к следующим
\r\nаллергенам:
\r\n 1. Медикаменты и сыворотки.
\r\n 2. Пищевые продукты.
\r\n 3. Аллергические реакции на укусы и ужаления насекомых.
\r\n 4. Эпидермальные аллергены.
\r\n 5. Бытовые аллергены.
\r\n 6. Пищевые аллергены.
\r\n
\r\nПринимает глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, триамсинолон,
\r\nдексаметазон, ...................................................)
\r\nс 19... г. (доза в сутки ........................................)
\r\nТелефон аллергологического кабинета...............
\r\n
\r\n Подпись врача-аллерголога..................
\r\n
\r\n Дата составления паспорта............
\r\n
\r\n
Стр. 4 ф.367/у
2. Дезинсекция
Разворот. Продолжение на 9 стр.
Продолжение разворота, начало на 8 стр.
5. Истребительные работы (без договора)
Претензий по качеству обработок не имеется, о ядовитости дезсредств предупрежден.
ФОРМА N 368/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ЧИСЛЕННОСТИ ЧЛЕНИСТОНОГИХ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСТЕНСИВНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ НА НАЛИЧИЕ МАЛЯРИЙНЫХ - КОМАРОВ И КЛЕЩЕЙ - ОРНИТОДОРИНПримечание: | 1. При экстенсивных обследованиях в населенных пунктах обследуется не менее 20% объектов. 2. Указывать дату первого и второго учета |
Подпись ответственного лица. |
- Главная
- ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)