Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

                            Код формы по ОКУД !__!__!__!__!__!___!\r\n                          Код учреждения по ОКПО _!__!__!__!__!__!\r\n \r\n------------------------------------------------------------------\r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 134/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  15.03.85 г. N 300\r\n------------------------------------------------------------------\r\n              Карта аллергологического обследования\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ...........................................\r\nДата...................\r\n \r\n    Скарификационные                    Пыльцовые аллергены оценка\r\nтесты оценка реакции                                  реакции\r\n \r\nТест-контр. жидкость...............     Смесь деревьев............\r\nР-р гистамина......................     Смесь трав................\r\n                                        Береза....................\r\n    Бытовые аллергены                   Ольха.....................\r\nДомашн. пыль серия N...............     Лещина (орешник)..........\r\nДом. пыль серия N..................     Дуб.......................\r\nПеро подушки.......................     Клен......................\r\nБиблиотечная пыль..................     Тополь....................\r\n                                        Тимофеевка................\r\n    Пищевые аллергены                   Овсяница..................\r\n...................................     Ежа.......................\r\n...................................     Мятлик....................\r\n...................................     Райграс...................\r\n...................................     Лисохвост.................\r\n                                        Костер....................\r\n    Аллергены на насекомых              Рожь......................\r\n...................................     Кукуруза..................\r\n...................................     Конопля...................\r\n                                        Подсолнечник..............\r\n                                        Одуванчик.................\r\n                                        Полынь....................\r\n                                        Лебеда....................\r\n                                        Амброзия..................\r\n \r\n                        Внутрикожные тесты\r\n 

Наименование аллергенов 

Оценка реакции 

немедленная 

замедленная 

местная 

общая 

местная 

общая 

................................................................ \r\n ................................................................\r\n ................................................................\r\n ................................................................\r\n ................................................................\r\n \r\n    Провокационные тесты                     Оценка реакций\r\n \r\n Назальный тест..................................................\r\n ................................................................\r\n ................................................................\r\n \r\n Конъюнктивальный тест...........................................\r\n ................................................................\r\n \r\n Аппликационный тест.............................................\r\n ................................................................\r\n \r\n Ингаляционный тест..............................................\r\n ................................................................\r\n \r\n Прочие..........................................................\r\n ................................................................\r\n \r\n                  Подпись врача ................\r\n \r\n