Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 051/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                   04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                              КАРТА\r\n          больного, подвергающегося лучевой терапии\r\n \r\nN медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) \r\n__________________________________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество ___________________ возраст _______________\r\nАдрес больного____________________________________________________\r\nДата поступления _________ Дата начала лучевого облучения ________\r\nДиагноз заболевания ______________________________________________\r\nАнамнез заболевания ______________________________________________\r\nПредшествующее лечение ___________________________________________\r\nЛечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть)\r\nКогда ___________ где _________Метод лечения _____________________\r\n____________________ Очаговые дозы _______________________________\r\nМестный статус: __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДанные лабораторных исследований _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                        ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ\r\n 

N 
п/п

Дата

Название 

Энергия 
излучения

Число
полей

Число 
сеансов

Ритм 
облучения

Очаговые 
дозы 

Подпись
врача

метода 
лучевого
лечения 

аппарата

изотопа

однократная

суммарная

 \r\n                                                 стр. 2 ф. N 051/у\r\n \r\nТекущие наблюдения _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРезультаты лечения\r\n \r\n      Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета\r\n 

Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть)\r\nвыздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть.\r\nЛучевые реакции: _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    "..." _______________________ 19 . . г.\r\n \r\n    Подписи: Лечащего врача ____________________________\r\n             Зав. отделением ___________________________\r\n \r\n                                                 стр. 3 ф. N 051/у\r\n \r\n             ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ\r\n 

Дата

Название
аппарата

Область
облучения 

Название
и N 
поля 

N сеанса
для 
данного 
поля 

Размер
поля 

РИП
или
РИО

Мощность
дозы на 
поверхности

Фильтр
МА 

Формирующее
устройство 

Угол
наклона
или 
качания
источника

Продолжительность
облучения 

Доза на
поверхности

Очаговые 
дозы в 
точках 
учета 

Подпись
врача 

точ
Вл 

точ
Впр 

точ
А 

\r\n                                                 стр. 4 ф. N 051/у\r\n \r\n                  Протокол лучевой терапии закрытыми \r\n                  или открытыми источниками излучения\r\n \r\nНазвание метода __________ Источник излучения ____________________\r\nСпособ введения __________________________________________________\r\n 

N 
п/п

Дата и время 

Источники 

Дистанция
до точек 
учета 

Мощность
дозы 

Эффективный 
период 
полувыведения
Тэфф 

введения 
источников

удаления 
источников

количество

общая 
активность

удельная 
активность

активная
длина 

область
размещения

объем или
площадь 
размещения

период 
полураспада

 \r\n продолжение\r\n 

Продолжительность
облучения 

Экспозиция
(МГ. экв. 
час) 

Суточная
доза 

Поглощенные
дозы (рад) 
в точках 
учета 

Подпись
врача 

итого за курс лечения: 

 \r\n