Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 114/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                              ТАЛОН\r\n               к сопроводительному листу N ________\r\n \r\nФамилия ____________________________________  ¦       Возраст\r\nИмя ________________________________________  ¦  лет  ____________\r\nОтчество ___________________________________  ¦  мес. ____________\r\n                 со слов, по документам\r\nАдрес ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nУлица, квартира,    рабочее    место,    медицинское   учреждение,\r\nобщественное место (подчеркнуть) и др. ___________________________\r\n                                                 вписать\r\n__________________________________________________________________\r\nКогда и что случилось ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n"..." час. "..." мин. ______________________________ 19 . . г.\r\nОказанная помощь _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПереноска на носилках, на руках, пешком\r\nДоставлен в "..." час. "..." мин. __________________ 19 . . г.\r\nпо вызову, принятому в ___________________________________________\r\nВрач _____________________________________________________________\r\n                        фамилия разборчиво\r\nФельдшер _________________________________________________________\r\n \r\nДиагноз при   направлении   скорой   помощи,   неотложной  помощи,\r\nполиклиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз приемного отделения ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключительный диагноз ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОперация "..." час. _______________ 19 . . г.\r\nОбслужен амбулаторно, провел дней ____________ час. ______________\r\nВыписан здоровым,  с  улучшением,  без   улучшения,   с   увечьем,\r\nскончался. _______________________________________________________\r\n_____________________________ 19 . . г.\r\nЗамечания лечебного  учреждения  (указать  недостатки обслуживания\r\nскорой помощью): _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n                        Врач отделения ___________________________\r\n                                           фамилия разборчиво\r\n \r\n                                      оборотная сторона ф. N 114/у\r\n \r\nВ случае  необходимости получить дополнительные  сведения  следует\r\nзвонить на станцию скорой помощи.\r\nВсе больные,   доставляемые   станцией   скорой  помощи,  подлежат\r\nобязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.\r\nЗамечания персонала скорой помощи\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПрочие замечания\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n