Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

Форма N 074/у

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 074/у

и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 075/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                             ТЕТРАДЬ\r\n           записи беременных, состоящих под наблюдением\r\n        фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n                                                        48 страниц\r\n \r\n                                                        ф. N 075/у\r\n \r\nФамилия ________________ Имя ___________ Отчество_________________\r\nГод рождения __________________ Адрес ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСрок беременности при взятии на учет ______ недель.        Которая\r\nбеременность _____________________________________________________\r\nСведения о предшествующих беременностях: родов __________________,\r\nв том числе преждевременных _______________, абортов _____________\r\nРодилось: живыми ________________, мертвыми ______________________\r\nДата взятия на учет "..." _______________________________ 19 __ г.\r\nДата снятия с учета "..." _______________________________ 19 __ г.\r\nБеременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом\r\n- подчеркнуть).\r\n"..." ___________________ 19  г.\r\n            (дата)\r\nРоды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др.стационаре)\r\n__________________________________________________________________\r\n                          (наименование)\r\n 

Дата посещения 

Посещение ФАПа 
(колхозного 
роддома) 
или патронажное 
на дому - указать 

Течение беременности 
(послеродового периода) 

 \r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n 

ф. N 098/у

и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 099/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                          ИСТОРИЯ РОДОВ\r\n                  для колхозного родильного дома\r\n                 (фельдшерско-акушерского пункта)\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМестожительство __________________________________________________\r\n                               район, село, колхоз\r\n__________________________________________________________________\r\nПоступила _______________ 19   г.   Выписана ______________ 19  г.\r\n           число, месяц                       число, месяц\r\nВозраст _______________________ Национальность ___________________\r\n \r\n               СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ\r\n \r\nЧисло родов в срок ____________, преждевременных ________________,\r\nабортов __________. Родила живых _________, мертворожденных ______\r\n \r\n                       ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:\r\n \r\nРазмеры таза _____________________________________________________\r\nОкружность живота _______________, высота матки __________________\r\nПоложение плода _________________, сердцебиение __________________\r\nПредлежащая часть _______________, где находится _________________\r\nВыделение из влагалища ___________________________________________\r\n \r\n                              РОДЫ:\r\n \r\nСхватки начались __________ числа _______ час, воды отошли _______\r\n_________________ числа _________ час, _____ мин.         Младенец\r\nродился _____ час., ______ мин., ______ числа _____ месяца._______\r\nПослед вышел через ________________ час.,___________ мин., детское\r\nместо отделилось все, под сомнением (подчеркнуть).\r\nОболочки отделились все, под сомнением (подчеркнуть).\r\nРоды в   срок,   преждевременные  (подчеркнуть), на  какой  неделе\r\nбеременности _____________________________________________________\r\nОбезболивание (чем) _____________________ результат ______________\r\nОсобенности течения родов и пособия ______________________________\r\nСостояние промежности: цела, нарушена (подчеркнуть) ______________\r\n \r\n                              ПЛОД:\r\n \r\nМальчик, девочка (подчеркнуть).\r\nЖивой, мертвый, мацерированный (подчеркнуть).\r\nМасса (вес) __________, рост ______ Особенности плода ___________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n                                      Оборотная сторона ф. N 099/у\r\n \r\n                             ДНЕВНИК\r\n 

Числа 
месяца

День 
после 
родов

Температура
матери 

Течение 
послеродового
периода 

Состояние 
новорожденного

Назначения 

матери 

новорожденному

 \r\n \r\n Состояние при выписке: матери ___________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Ребенка _________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Если переведена в больницу, то по какому поводу и куда __________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n      Зав. колхозным родильным домом _______________________\r\n                                             подпись\r\n      Зав. фельдшерско-акушерским пунктом __________________\r\n                                               подпись\r\n \r\n 

ф. N 109/у

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 109/у

и т.д. до конца страницы

продолжение

и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                                Форма N 110/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                    04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                                     КАРТА\r\n                    вызова скорой медицинской помощи N ....\r\n                       "..." __________________ 19 . . г.\r\n \r\n Время:    приема       передачи        выезда         возвращения\r\n \r\nАдрес больного ___________________________________________________\r\nФамилия _______________________________ Возраст __________________\r\nПовод к вызову ___________________________________________________\r\nВызывает _________тел. _______________ Диспетчер _________________\r\n  3. Сектор    Ф., И., О. больного _______________________________\r\n 

вызова скорой 
медицинской помощи N ..

1 

_________________

Заболевание

2 

проживает _________

Роды

3 

11. Возраст _________

14. Результат выезда

План перев.

4 

12. Пол

больной обслужен

1 

М 

1 

Экстр. перев.

5

не найден на месте

2 

Ж 

2

отказ от помощи

3

13. Место вызова

5. Выз. первич.

1 

улица

1 

адрес не найден

4

из-за плохого
освещения

повторный

2

квартира

2

нумерации домов

5

6. Принят

1

рабочее место

3

бездорожия

6

отказан

2

лечеб. учреж.

4

вызов ложный

7

самоотказ

3

общест. место

5

смерть до прибытия
СМП

8

7. Вручен бриг. N

школа

6

пациент практически
здоров

9

 8. На руки

1

 дошк. учреж.

7

15. Задержка выезда
из-за отсутствия

по телеф.

2

водоем

8

транспорта

1

по радио

3

___________________

врачей

2

9. Б-ой город

1

___________________

фельдшера

3

сельский

2

Ст. вр. см

бриг. соотв. проф. 

4

приезжий

3

организ. неполадок

5

___________________

16. Б-ной пьяный 

1

10. Подлеж. ак. посещ. пол
конс. N __________

нет

2

\r\n                                                    оборотная сторона ф. N 110/у\r\n \r\nЖалобы, анамнез ________________________ арт. давление ____________________ m/Hg\r\n___________________________________________________ Температура ________________\r\n___________________________________________________ Р __________________________\r\n________________________________________________________________________________\r\n________________________________________________________________________________\r\n________________________________________________________________________________\r\n________________________________________________________________________________\r\nДиагноз ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

18. Причина несчастного случая _________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 \r\n19. Осложнения                  21. Оказанная помощь

клиническая смерть

1 

шок

2

кома

3

сердечная астма

4

отек легких

5

эмболия

6

асфиксия

7

аспирация

8

строе кровотечение 

9

коллапс

10

22. Б-ой госпит

1 

в _________________ б-цу

анурия

11

доставлен

2

в травм. пункт

нарушение сердечного ритма

12

оставлен

3

на месте

23. Километраж выезда

судороги

13

24. Врач _________________

20. Эффект. мер. при осложнении
осложнение устранено

1 

фельдшер __________________________________

водитель __________________________________

улучшение

2

санитар ___________________________________

без эффекта

3

Для типографии! 
при изготовлении документа 
формат А5

 \r\n

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 114/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n   Станция скорой помощи\r\n \r\n                СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________\r\n                станции скорой медицинской помощи\r\n \r\nФамилия ____________________________________  ¦       Возраст\r\nИмя ________________________________________  ¦  лет  ____________\r\nОтчество ___________________________________  ¦  мес. ____________\r\n                 со слов, по документам\r\n \r\nВзят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения\r\n(подчеркнуть) и др. ______________________________________________\r\n                                         вписать\r\nДиагноз врача  скорой  помощи,  поликлиники (подчеркнуть и вписать\r\nдиагноз) _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДоставлен в ______________________________________________________\r\n"..." час. "..." мин. ___________________ 19 . . г.\r\nПо вызову, принятому в "..." час. "..." мин.\r\nВрач _____________________________________________________________\r\n                         фамилия разборчиво\r\nФельдшер ____________________________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                        формат А4с\r\n \r\n

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 114/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                              ТАЛОН\r\n               к сопроводительному листу N ________\r\n \r\nФамилия ____________________________________  ¦       Возраст\r\nИмя ________________________________________  ¦  лет  ____________\r\nОтчество ___________________________________  ¦  мес. ____________\r\n                 со слов, по документам\r\nАдрес ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nУлица, квартира,    рабочее    место,    медицинское   учреждение,\r\nобщественное место (подчеркнуть) и др. ___________________________\r\n                                                 вписать\r\n__________________________________________________________________\r\nКогда и что случилось ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n"..." час. "..." мин. ______________________________ 19 . . г.\r\nОказанная помощь _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПереноска на носилках, на руках, пешком\r\nДоставлен в "..." час. "..." мин. __________________ 19 . . г.\r\nпо вызову, принятому в ___________________________________________\r\nВрач _____________________________________________________________\r\n                        фамилия разборчиво\r\nФельдшер _________________________________________________________\r\n \r\nДиагноз при   направлении   скорой   помощи,   неотложной  помощи,\r\nполиклиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз приемного отделения ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключительный диагноз ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОперация "..." час. _______________ 19 . . г.\r\nОбслужен амбулаторно, провел дней ____________ час. ______________\r\nВыписан здоровым,  с  улучшением,  без   улучшения,   с   увечьем,\r\nскончался. _______________________________________________________\r\n_____________________________ 19 . . г.\r\nЗамечания лечебного  учреждения  (указать  недостатки обслуживания\r\nскорой помощью): _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n                        Врач отделения ___________________________\r\n                                           фамилия разборчиво\r\n \r\n                                      оборотная сторона ф. N 114/у\r\n \r\nВ случае  необходимости получить дополнительные  сведения  следует\r\nзвонить на станцию скорой помощи.\r\nВсе больные,   доставляемые   станцией   скорой  помощи,  подлежат\r\nобязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.\r\nЗамечания персонала скорой помощи\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПрочие замечания\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n 

ф. N 115/у

продолжение

Оборот ф. N 115/у

ф. N 117/у

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 117/у

и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 118/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                       ЗАДАНИЕ N __________\r\n                       на санитарный полет\r\n  "..." _____________________ 19 . . г.  _____ час. _______ мин.\r\n \r\nКомандиру ________________________________________________________\r\n                         авиаотряда, звена, экипажа\r\n \r\nПроизвести полет "..." _______________ 19 . . г. ___ час. ___ мин.\r\nпо следующему заданию:\r\n 

Маршрут 
полета 

Пункт 
посадки 

Фамилия, имя, отчество 
медицинского работника 

Цель полета 

1 

2 

3 

4 

 \r\n    Примечание ___________________________________________________\r\n \r\n    М. П.                   Заведующий отделением экстренной\r\n                            и планово-консультативной помощи\r\n \r\n                                      Оборотная сторона ф. N 118/у\r\n \r\n                             СВЕДЕНИЯ\r\n        о выполнении (заявки) ________________ санавиацией\r\n 

N
п/п

Пункты 
отправления и
прибытия по 
фактическому
маршруту 
полета 

Время 

Пройдено 
километров

Время 
стоянки 
в пунктах
посадки 

Налет
часов

прилета 

вылета 

час.

мин.

час.

мин.

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

 \r\n \r\n                                       Пилот _______________\r\n     Подпись лица, пользовавшегося самолетом _______________\r\nЗаявка не выполнена по причинам __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПодпись командира авиаподразделения ______________________________\r\n                                    (пилота отдельно базирующегося\r\n__________________________________________________________________\r\n                       самолета, вертолета)\r\n                "..." __________________ 19 . . г.\r\n \r\n 

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 119/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                       ЗАДАНИЕ N __________\r\n                        врачу-консультанту\r\n \r\nОтделение экстренной планово-консультативной помощи\r\n \r\nВыезд плановый, экстренный. Вид транспорта _______________________\r\n(подчеркнуть) ____________________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДолжность, специальность _________________________________________\r\nПункт назначения _________________________________________________\r\nсодержание задания _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n          Заведующий отделением экстренной\r\n          и планово-консультативной помощи _______________________\r\n \r\n                        ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА\r\n \r\n1. Проконсультировано больных:\r\n 

N 
п/п 

Фамилия, 
и., о. 
больного 

Амб., 
стац.

Диагноз 
установлен
лечебным 
учрежден. 

Диагноз 
консультанта

Оказанная
помощь 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

 \r\nЧисло лиц, осмотренных профилактически ___________________________\r\n \r\n 

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 119/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                             СПРАВКА\r\n                       о выполнении задания\r\n \r\nКонсультант: Фамилия, имя, отчество ______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДолжность, специальность _________________________________________\r\nПункт назначения _______________________ задание N _______________\r\nВыдан аванс ______________________________________________________\r\nР.О.Н. _______________________\r\nОтметки о выбытии и прибытии в пункт назначения:\r\n \r\n   Выбыл из         Прибыл в          Выбыл из         Прибыл в\r\n______________   ______________    ______________   ______________\r\n________ 19 г.   _______ 19  г.    ________ 19 г.   _______ 19  г.\r\n \r\nБухгалтерии оплатить за _____ суток из расчета по ___________ руб.\r\n                      в сутки и расходы __________________________\r\n                      ____________________________________________\r\n                      ____________________________________________\r\n \r\n          Заведующий отделением экстренной\r\n          и планово-консультативной помощи _______________________\r\n                                                  подпись\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                        формат А4с\r\n \r\n                                      оборотная сторона ф. N 119/у\r\n \r\n2. Прооперировано больных: (стационарных, поликлинических)\r\n   Фамилии, имена, отчества больных, диагноз, названия операций\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Сделано флюорографий ____________, рентгеноскопий _____________\r\n   рентгенографий ___________, других аппаратных, инструментальных\r\n   исследований (вписать, какие) _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Произведено подробных разборов больных ________________________\r\n   Присутствовало врачей _________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Организационно-методическая   работа   (указать   обследованные\r\nучреждения, проведенные семинары, конференции) ___________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                               Консультант _______________________\r\n      М. П.                                        подпись\r\n                               Главный врач ______________________\r\n                                                   подпись\r\n \r\n 

ф. N 120/у

и т.д. до конца страницы

ф. N 121/у

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 121/у

и т.д. до конца страницы

ф. N 122/у

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 122/у

и т.д. до конца страницы

и т.д. до конца страницы

продолжение

и т.д. до конца страницы

оборотная сторона ф. N 123/у

и т.д. до конца страницы

продолжение

продолжение

СВЕДЕНИЯ ЗА МЕСЯЦ

Фамилия, имя ребенка _________________________________________________________________

Возраст на начало месяца ______________________ месяц ______________________ 19 . . г.

Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. N 124/у

Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Подпись сестры _________________________

и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 126/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  10.10.80 г. N 1050\r\n \r\n                     КОРЕШОК СПРАВКИ N ______\r\n           подтверждающей наличие заболевания, дающего\r\n     право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких\r\n       и малосемейных граждан СССР в соответствии с Указом\r\n        Президиума Верховного Совета СССР от 2.09.1980 г.\r\n                от "..." _______________ 19 . . г.\r\n \r\nДана гр. ____________________________________ в том,  что он (она)\r\n              (фамилия, имя, отчество)\r\nстрадает _______________________________________ медицинская карта\r\n                  (диагноз заболевания)\r\nамбулаторного больного   N   ....,   и  в  соответствии  с  Указом\r\nПрезидиума Верховного Совета СССР от 2 сентября  1980 г.  N 2819-Х\r\nподлежит освобождению от взимания налога на холостяков, одиноких и\r\nмалосемейных граждан СССР.\r\n                 Главный врач (заместитель) ______________________\r\n                                             (фамилия и подпись)\r\n    М. П.        Лечащий врач ______________________\r\n                               (фамилия и подпись)\r\nСправку получил "..." _____________________ 19 . . г.\r\n                                     ______________________\r\n                                       (подпись больного)\r\n \r\nШтамп учреждения                                        УТВЕРЖДЕНА\r\n                                             Приказом Министерства\r\n                                              здравоохранения СССР\r\n                                           от 05.11.1980 г. N 1149\r\n \r\n                             СПРАВКА\r\n \r\n    Дана _________________________________________________________\r\n                  (специальность, фамилия, имя, отчество)\r\nв том,  что он (она)  прошел  (ла)  обучение  методам  определения\r\nгруппы и   резус-принадлежности   крови  и  инструктаж  о  порядке\r\nвнесения отметок в  паспорта  граждан  СССР  и  другие  документы,\r\nудостоверяющие личность.\r\n         Подпись лица, ответственного\r\n         за обучение и инструктаж ________________________________\r\n \r\n \r\n                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 126/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  10.10.80 г. N 1050\r\n \r\n                         СПРАВКА N ______\r\n                от "..." _______________ 19 . . г.\r\n \r\nДана гр. ______________________________________________ в том, что\r\n                  (фамилия, имя, отчество)\r\nв соответствии  с  Указом  Президиума  Верховного Совета СССР от 2\r\nсентября 1980  г.  N  2819-Х  он(она)  подлежит  освобождению   от\r\nвзимания  налога  на  холостяков,  одиноких и малосемейных граждан\r\nСССР.\r\n \r\n                 Главный врач (зам.) _____________________________\r\n                                             (фамилия и подпись)\r\n    М. П.        Лечащий врач ______________________\r\n                               (фамилия и подпись)\r\n \r\n 

ф. N 127/у

и т.д. до конца страницы

ф. N 128/у

разворот ф. N 128/у

и т.д. до конца страницы