Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 091/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                            ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n            о больном с впервые в жизни установленным\r\n                       диагнозом наркомании\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________\r\n 4. Дата обращения _______________________________________________\r\n 5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    район _________________ улица ________________________________\r\n    дом N _______________ кв. N___________\r\n 6. Профессия и место работы _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 7. Городской житель, сельский житель ____________________________\r\n 8. Диагноз  (с  указанием   основного   и   сопутствующих   видов\r\n    наркомании) __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 9. С какого года возникла наркомания ____________________________\r\n10. При  каких  обстоятельствах  привык к наркотику:  в результате\r\n    применения при иной (физической) болезни (по назначению врача,\r\n    самостоятельно), вследствие любопытства,  подражания,  влияния\r\n    среды, тяжелых переживаний ___________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. От кого исходит инициатива лечения:  от  самого  больного,  от\r\nсемьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                                      оборотная сторона ф. N 091/у\r\n \r\n12. Способ   получения   наркотиков   (по   назначению  врача,  по\r\n    собственным рецептам,  по поддельным рецептам,  путем  хищения\r\n    из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Дата заполнения извещения ____________________________________\r\n    Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                Лечащий врач ____________________\r\n \r\n         Кроме подписи врача четко написать фамилию врача\r\n                                   _________________________\r\n \r\n              Инструктивные указания к форме N 091/у\r\n \r\n    1. Извещение составляется врачом   на   каждого  больного  как\r\nгородского, так  и   сельского   жителя,   с   впервые   в   жизни\r\nустановленным диагнозом наркомании.\r\n    2. Извещение  составляется    в    каждом     психиатрическом,\r\nпсихоневрологическом учреждении,  а также психиатрическом кабинете\r\nи отделении общей сети.\r\n    3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать,\r\nкакие наркотики употребляет (опий,  морфий, героин, гашиш, кокаин,\r\nэфир, барбитураты и т.д.).\r\n    10. Извещения направляются за истекший год  непосредственно  в\r\nМинистерство здравоохранения      СССР     Главному     инспектору\r\nпсихоневрологической помощи по адресу:  Москва, Рахмановский пер.,\r\n3 - не позднее 31 декабря.\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n