Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                                Форма N 110/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                    04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                                     КАРТА\r\n                    вызова скорой медицинской помощи N ....\r\n                       "..." __________________ 19 . . г.\r\n \r\n Время:    приема       передачи        выезда         возвращения\r\n \r\nАдрес больного ___________________________________________________\r\nФамилия _______________________________ Возраст __________________\r\nПовод к вызову ___________________________________________________\r\nВызывает _________тел. _______________ Диспетчер _________________\r\n  3. Сектор    Ф., И., О. больного _______________________________\r\n 

вызова скорой 
медицинской помощи N ..

1 

_________________

Заболевание

2 

проживает _________

Роды

3 

11. Возраст _________

14. Результат выезда

План перев.

4 

12. Пол

больной обслужен

1 

М 

1 

Экстр. перев.

5

не найден на месте

2 

Ж 

2

отказ от помощи

3

13. Место вызова

5. Выз. первич.

1 

улица

1 

адрес не найден

4

из-за плохого
освещения

повторный

2

квартира

2

нумерации домов

5

6. Принят

1

рабочее место

3

бездорожия

6

отказан

2

лечеб. учреж.

4

вызов ложный

7

самоотказ

3

общест. место

5

смерть до прибытия
СМП

8

7. Вручен бриг. N

школа

6

пациент практически
здоров

9

 8. На руки

1

 дошк. учреж.

7

15. Задержка выезда
из-за отсутствия

по телеф.

2

водоем

8

транспорта

1

по радио

3

___________________

врачей

2

9. Б-ой город

1

___________________

фельдшера

3

сельский

2

Ст. вр. см

бриг. соотв. проф. 

4

приезжий

3

организ. неполадок

5

___________________

16. Б-ной пьяный 

1

10. Подлеж. ак. посещ. пол
конс. N __________

нет

2

\r\n                                                    оборотная сторона ф. N 110/у\r\n \r\nЖалобы, анамнез ________________________ арт. давление ____________________ m/Hg\r\n___________________________________________________ Температура ________________\r\n___________________________________________________ Р __________________________\r\n________________________________________________________________________________\r\n________________________________________________________________________________\r\n________________________________________________________________________________\r\n________________________________________________________________________________\r\nДиагноз ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

18. Причина несчастного случая _________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 \r\n19. Осложнения                  21. Оказанная помощь

клиническая смерть

1 

шок

2

кома

3

сердечная астма

4

отек легких

5

эмболия

6

асфиксия

7

аспирация

8

строе кровотечение 

9

коллапс

10

22. Б-ой госпит

1 

в _________________ б-цу

анурия

11

доставлен

2

в травм. пункт

нарушение сердечного ритма

12

оставлен

3

на месте

23. Километраж выезда

судороги

13

24. Врач _________________

20. Эффект. мер. при осложнении
осложнение устранено

1 

фельдшер __________________________________

водитель __________________________________

улучшение

2

санитар ___________________________________

без эффекта

3

Для типографии! 
при изготовлении документа 
формат А5

 \r\n