Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 058/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                       ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n           об инфекционном заболевании, пищевом, остром\r\n    профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку\r\n \r\n 1. Диагноз ______________________________________________________\r\n                подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)\r\n \r\n 2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n________________________________ 3. Пол __________________________\r\n 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район\r\n улица ______________________________ дом N ________ кв. N________\r\n__________________________________________________________________\r\n       (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)\r\n \r\n 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 7. Даты:\r\n    заболевания __________________________________________________\r\n    первичного обращения (выявления) _____________________________\r\n    установления диагноза ________________________________________\r\n    последующего посещения детского учреждения, школы\r\n__________________________________________________________________\r\n    госпитализации _______________________________________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n                                      Оборотная сторона ф. N 058/у\r\n \r\n 8. Место госпитализации _________________________________________\r\n 9. Если  отравление  - указать,  где оно произошло,  чем отравлен\r\n    пострадавший _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Проведенные  первичные  противоэпидемические   мероприятия   и\r\n    дополнительные сведения ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                        Фамилия сообщившего ______________________\r\n                       Кто принял сообщение ______________________\r\n \r\n12. Дата и час отсылки извещения _________________________________\r\n \r\n                Подпись пославшего извещение _____________________\r\n \r\nРегистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________\r\nсанэпидстанции.\r\n \r\n                Подпись получившего извещение ____________________\r\n \r\n    Составляется медработником,      выявившим      при      любых\r\nобстоятельствах инфекционное   заболевание,   пищевое  отравление,\r\nострое профессиональное отравление или подозревающих их,  а  также\r\nпри изменении диагноза.\r\n    Посылается в санэпидстанцию по  месту  выявления  больного  не\r\nпозднее 12 часов с момента обнаружения больного.\r\n    В случае  сообщения  об  изменении  диагноза  п.  1  извещения\r\nуказывается измененный    диагноз,   дата   его   установления   и\r\nпервоначальный диагноз.\r\n    Извещение составляется  также  на  случаи укусов,  оцарапанья,\r\nослюнения домашними  или   дикими   животными,   которые   следует\r\nрассматривать как подозрение на заболевание бешенством.\r\n \r\n