Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 092/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                            ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n                     о спортивной травме <*>\r\n \r\n 1. Фамилия ______________________________________________________\r\n    имя ________________ отчество ________________________________\r\n 2. Адрес ________________________________________________________\r\n 3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________\r\n 5. Место работы (учебы), должность ______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 6. Наименование    и    адрес   спорторганизации   и   коллектива\r\n    физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________\r\n    число _______________________ часы ___________________________\r\n 9. Повреждение    произошло   во   время   занятий,   тренировок,\r\n    соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Спортивный разряд ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n
\r\n    <*> - Извещение составляют  врачи  (фельдшера),  обслуживающие\r\nспортивное мероприятие  (занятия физической культурой),  на случай\r\nтяжелых травм.\r\n    Извещение составляется в 2-х экземплярах:\r\n    1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру.\r\n    2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.\r\n \r\n                                      оборотная сторона ф. N 092/у\r\n \r\n11. Обстоятельства,  при которых произошло повреждение, и причины,\r\n    их обусловившие ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Локализация и характер повреждения ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Госпитализирован (куда) ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ___________\r\n__________________________________________________________________\r\n17. Принятые меры по профилактике ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n            Врач ____________________________________\r\n            Главный судья ___________________________\r\n            Тренер (преподаватель) __________________\r\n \r\n            "..." _________________ 19 . . г.\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n